Avaliação do trajeto dos nervos cranianos
Pacientes com oftalmoplegia necessitam de um estudo direcionado das zonas por onde passam múltiplos nervos cranianos. As áreas anatômicas principais incluem os núcleos e o tronco cerebral, o segmento cisternal, os forames e canais da base do crânio, o seio cavernoso e a fissura orbital superior.
O quadro clínico é frequentemente complementado pela síndrome de Horner (paresia oculossimpática). A inervação simpática da órbita representa uma via complexa de três neurônios, e a estratégia de imagem depende diretamente da localização presumida da lesão:
- Neurônios de 1ª ordem descendem do hipotálamo até a transição cervicotorácica da medula espinal. Lesões neste nível são causadas por tumores hipofisários, infartos, processos desmielinizantes, malformação de Arnold-Chiari, espondilose cervical, traumas cervicais e siringomielia. A RM do encéfalo e da coluna cervical é indicada para a visualização.
- Neurônios de 2ª ordem seguem da transição cervicotorácica até o gânglio cervical superior, próximo à bifurcação carotídea. As patologias desta zona incluem costela cervical, lesões do plexo braquial, tumores do ápice pulmonar ou da tireoide, aneurismas e dissecções aórticas, bem como lesões iatrogênicas.
- Neurônios de 3ª ordem ascendem ao longo da artéria carótida interna, passando através do seio cavernoso diretamente para a órbita. Eles podem ser danificados em casos de dissecção, arterite ou aneurisma carotídeo, tumores da base do crânio e herpes-zoster oftálmico (Orbital herpes zoster).
Para avaliar o estado do 2º e 3º neurônios, a angiotomografia computadorizada que abrange desde o arco aórtico até o vértice craniano é o exame mais informativo.
Métodos de imagem da órbita
A avaliação complexa das estruturas oculares e do espaço retrobulbar exige a escolha adequada do método de imagem:
- Tomografia computadorizada (TC). O método principal, rápido e multiplano. A TC sem contraste é ideal para avaliar ossos (fraturas, traumas), músculos extraculares e pesquisar corpos estranhos. A TC com contraste intravenoso é o método de primeira linha para inflamações, infecções e tumores. A espessura dos cortes varia de 1 a 3 mm. Os cortes axiais são realizados estritamente paralelos ao eixo orbital (para visualizar o nervo óptico e os músculos retos no mesmo corte), e os coronais, perpendiculares.
- Ressonância magnética (RM). Possui contraste de tecidos moles inigualável. É a primeira linha de diagnóstico para lesões do nervo óptico (neurites, neuropatias) e tumores complexos. O protocolo típico inclui aquisições independentes para os planos axial e coronal, imagens ponderadas em T1 com e sem contraste, além de T2 com supressão de gordura. Uma condição obrigatória é a varredura de triagem em T2 de todo o encéfalo para excluir patologias intracranianas associadas.
- Ultrassonografia (USG). Com o uso do mapeamento Doppler colorido, avalia bem as estruturas do globo ocular (retina, câmara anterior), a vascularização de tumores e a direção do fluxo sanguíneo nas veias. Contudo, o método é bastante limitado no estudo de tecidos além do globo ocular.
- Radiografia. Perdeu seu valor isolado devido à baixa sensibilidade para tecidos moles, mas continua sendo uma importante ferramenta de triagem para excluir corpos estranhos metálicos antes da RM.
Doenças congênitas: Doença de Coats
No diagnóstico diferencial de patologias orbitárias em crianças, é importante lembrar de anomalias vasculares congênitas, como a doença de Coats (Coats' Disease).
A patogênese da doença está associada a uma malformação vascular congênita da retina, na qual se formam telangiectasias e aneurismas. A lesão endotelial leva ao extravasamento de produtos sanguíneos e líquido lipoproteico exsudativo para o espaço sub-retiniano. Isso causa o espessamento progressivo e, em última análise, o descolamento da retina.
Clinicamente, a doença manifesta-se na infância, geralmente de forma unilateral. O sintoma principal é a leucocoria. Também são características a perda visual progressiva, dor, estrabismo e o desenvolvimento de glaucoma secundário. A TC revela aumento da densidade do corpo vítreo ou do espaço sub-retiniano. Na RM, devido à abundância de lipoproteínas, observa-se aumento de sinal tanto em T1 quanto em T2, sendo que o realce pelo contraste da formação geralmente está ausente.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais nervos cranianos passam pelo seio cavernoso e podem causar oftalmoplegia quando acometidos?
Múltiplos nervos cranianos transitam pelo seio cavernoso, mas as fontes detalham apenas o trajeto do nervo abducente (VI par). Ao examinar um paciente com oftalmoplegia, esta área anatômica é uma zona importante para avaliar o envolvimento desses nervos.
- Nervo abducente (n. abducens) — entra no seio cavernoso, localizando-se lateralmente à artéria carótida interna, e então sai dele em direção à cavidade orbitária.
A artéria carótida interna também passa pelo seio, sendo que o seu tronco inferolateral irriga os nervos cranianos adjacentes.
Quais músculos extraculares são inervados pelo nervo oculomotor (III par)?
O nervo oculomotor (III par) inerva os músculos listados nas fontes:
- Músculo reto superior (m. rectus superior) — inervado pela raiz superior, realiza o movimento do olho para cima.
- Músculo reto medial (m. rectus medialis) — inervado pela raiz superior, realiza o movimento do olho para dentro.
- Músculo reto inferior (m. rectus inferior) — inervado pela raiz inferior, realiza o movimento do olho para baixo.
- Músculo oblíquo inferior (m. obliquus inferior) — inervado pela raiz inferior, realiza o movimento do olho para cima e ligeiramente para fora.
- Músculo levantador da pálpebra superior (m. levator palpebrae superioris) — inervado pelo ramo superior.
Quais estruturas anatômicas passam através da fissura orbital superior para a cavidade orbitária?
Os nervos oculomotores, o ramo sensitivo do nervo trigêmeo e os vasos sanguíneos passam para a cavidade orbitária através da fissura orbital superior (fissura orbital superior). As seguintes estruturas estão localizadas nesta zona anatômica:
- Nervo oculomotor (n. oculomotorius, III par) — passa na forma de raízes superior e inferior.
- Nervo troclear (n. trochlearis, IV par).
- Nervo abducente (n. abducens, VI par).
- Nervo oftálmico (n. ophthalmicus) — primeiro ramo do nervo trigêmeo (V par).
- Veia oftálmica superior (v. ophthalmica superior).
- Ramos meníngeos anteriores (r. meningeus anterior) — originados da artéria oftálmica (ocorrem de forma variável).
Com quais anomalias vasculares retinianas congênitas, além da doença de Coats, o diagnóstico diferencial deve ser realizado em crianças?
Além da doença de Coats, o diagnóstico diferencial em crianças deve ser feito com malformações arteriovenosas (MAVs) congênitas que acometem a retina. Tais patologias incluem a síndrome congênita de malformação vascular retinocefálica unilateral, que é representada pelos seguintes epônimos:
- Síndrome de Bonnet-Dechaume-Blanc (Bonnet-Dechaume-Blanc syndrome).
- Síndrome de Wyburn-Mason (Wyburn-Mason syndrome).
Estas doenças pertencem às síndromes neurocutâneas e caracterizam-se pela presença de malformações arteriovenosas com envolvimento combinado da retina e das estruturas do mesencéfalo.
Questões de aulas e exames
Para o diagnóstico de patologias do 1º neurônio, é indicada a realização de RM do encéfalo e da coluna cervical.
Para o diagnóstico de patologias do 1º neurônio, é indicada a realização de RM do encéfalo e da coluna cervical.
Quais são as regras para o posicionamento dos cortes na TC de órbitas?
Os cortes axiais são alinhados estritamente paralelos ao eixo orbital para capturar o nervo óptico e os músculos retos no mesmo nível. Os cortes coronais são feitos perpendicularmente ao eixo.
Para que ainda é utilizada a radiografia convencional de órbita?
O uso moderno da radiografia resume-se predominantemente à triagem de corpos estranhos metálicos na órbita antes da realização da RM.
Como diferenciar a doença de Coats nas imagens de RM?
Um sinal de alta intensidade em imagens ponderadas em T1 e T2 devido ao acúmulo de material lipoproteico é uma característica marcante, sendo que o realce pelo contraste está ausente.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia topográfica e avaliação por imagem da fissura orbital superior.
- Características do diagnóstico por RM da neuropatia óptica e das neurites.
- Tumores do ápice pulmonar (tumor de Pancoast) como causa da síndrome de Horner.
- Hiperplasia primária persistente do vítreo (PHPV).
- Achados de imagem do acometimento dos músculos extraculares em doenças tireoidianas.
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