Tomografia computadorizada (TC)
A TC possui a mais alta sensibilidade para a detecção de pequenas calcificações. Tais calcificações frequentemente acompanham metástases produtoras de mucina originadas no trato gastrintestinal. Ao avaliar a estrutura nos tomogramas, a zona de necrose central é claramente distinguível. Na periferia do nódulo, forma-se um realce anular característico do meio de contraste (rim enhancement).
Ressonância magnética (RM)
Nas sequências padrão, a maioria das metástases demonstra sinal baixo em imagens ponderadas em T1 e alto em ponderadas em T2. A intensidade do sinal em T2 é geralmente comparável à do parênquima esplênico. No estudo com contraste de gadolínio de rotina nas fases arterial e portal, o aspecto na RM duplica em muito o da TC; no entanto, pequenas calcificações são praticamente invisíveis aqui.
A imagem ponderada por difusão (DWI) possui enorme valor diagnóstico. Com valores médios de fator b (por exemplo, b = 500), a DWI apresenta altíssima sensibilidade para micrometástases. O método baseia-se no fato de que a densidade celular está aumentada no tecido tumoral, o que restringe fisicamente a livre difusão das moléculas de água. Nas imagens, isso resulta em um sinal hipertenso brilhante e em uma diminuição dos valores nos mapas do coeficiente de difusão aparente (CDA / ADC). A principal vantagem da DWI é a alta velocidade de varredura e a ausência de necessidade de administração de contraste intravenoso.
Agentes de contraste específicos para RM
Para melhorar a visualização do acometimento hepático secundário, são utilizados agentes especializados:
- Paramagnéticos à base de óxido de ferro. Eles são fagocitados pelas células de Kupffer sadias. Nas imagens ponderadas em T2, o sinal do parênquima normal diminui (ele escurece) e, contra esse fundo, as metástases, incapazes de acumular ferro, tornam-se nitidamente brilhantes e perceptíveis.
- Paramagnéticos hepatoespecíficos (por exemplo, ácido gadoxético). Pelo contrário, eles aumentam o sinal do tecido hepático saudável nas imagens ponderadas em T1. Os focos tumorais não conseguem metabolizar esses agentes, portanto, nas fases hepatobiliares tardias, eles aparecem marcadamente hipointensos ("buracos negros" sobre um fundo claro).
Metástases neuroendócrinas
Morfologicamente, elas se apresentam como múltiplos nódulos sólidos arredondados.
- Na RM: Na DWI, demonstram restrição acentuada à difusão. Em T1 (eco de gradiente), os nós são hipointensos e, em T2 com supressão de gordura, moderadamente hiperintensos (seu sinal é isointenso aos vasos sanguíneos intra-hepáticos).
- Realce pelo contraste: Com a administração de gadolínio, demonstram hipervascularização potente seguida de rápida lavagem (washout) nas fases venosa portal e de equilíbrio. Se houver desenvolvimento de fibrose no foco, o acúmulo de contraste pode ser tardio.
PET e diagnóstico por radionuclídeos
A cintilografia com radionuclídeos coloidais mostra focos secundários como áreas de atividade diminuída (devido à ausência de macrófagos especializados — células de Kupffer — nelas).
A tomografia por emissão de pósitrons (PET), combinada com TC ou RM, desempenha um papel cada vez mais importante na oncologia. Por exemplo, a PET de rotina com fluordesoxiglicose (18F-FDG) avalia o metabolismo da glicose (indicada para câncer de próstata e outros tumores). Ao mesmo tempo, o PET/CT com gálio (Gallium DOTATATE) permite detectar a presença de receptores de somatostatina, o que é típico de metástases de tumores neuroendócrinos pancreáticos.
Máscaras hemodinâmicas
Às vezes, distúrbios do fluxo venoso podem simular lesão metastática. Por exemplo, na síndrome de Budd-Chiari aguda (trombose das veias hepáticas), as regiões periféricas do fígado realçam de forma desigual. Essa diminuição heterogênea da densidade na TC pode ser erroneamente interpretada por um profissional inexperiente como uma lesão tumoral extensa. A situação é complicada pelo fato de que a trombose vascular costuma ser secundária a uma neoplasia maligna preexistente.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os modos de contraste na RM de fígado com agentes hepatoespecíficos?
Na RM de fígado com agentes hepatoespecíficos (por exemplo, ácido gadoxético), podem ser utilizados estudos multifásicos ponderados em T1, semelhantes aos da TC, bem como a fase hepatobiliar.
Destacam-se os seguintes modos/fases de varredura:
- Fase arterial (arterial phase).
- Fase portal (portal phase).
- Fase tardia (delayed phase).
- Fase de equilíbrio (equilibrium phase) — descrita no realce dinâmico com contraste.
- Fase hepatobiliar (hepatocyte / hepatobiliary phase) — fase após a administração do meio de contraste hepatotrópico, quando o tecido hepático normal capta o contraste; as lesões focais podem apresentar diferentes aparências, o que é utilizado para o diagnóstico diferencial.
Para lembrar o sinal de RM de uma metástase típica, use a regra "Início escuro, fim claro": em T1 (primeiro dígito) a lesão é hipointensa (escura) e em T2 (segundo dígito) é hiperintensa (clara, aproximadamente como o baço).
Questões de aulas e exames
Por que as metástases parecem escuras na fase tardia ao usar contraste hepatoespecífico?
Porque as metástases não contêm hepatócitos com funcionamento normal. As células tumorais são incapazes de metabolizar e captar este agente, ao contrário do parênquima hepático saudável.
Qual é a principal vantagem da imagem ponderada por difusão (DWI) na busca por metástases?
A DWI é um método muito rápido que não requer administração intravenosa de contraste. Devido à identificação de áreas com densidade celular anormalmente alta, ela é extremamente sensível mesmo para as menores lesões.
Qual é a melhor forma de procurar calcificações no fígado?
O padrão-oro para a detecção de pequenas calcificações (por exemplo, em metástases produtoras de mucina) é a tomografia computadorizada (TC), uma vez que as calcificações geralmente não são visualizadas na RM.
O que mais estudar sobre o tema
- Formas aguda e crônica da síndrome de Budd-Chiari
- Hipertensão venosa portal: avaliação de desvios portossistêmicos
- Trombose da veia porta e sua transformação cavernosa
- Doença oclusiva venosa hepática e indicações para biópsia
- Angiografia por RM e avaliação da circulação colateral
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