Hemangioma hepático

Tomografia computadorizada (TC) e contraste

A tomografia computadorizada é um dos principais métodos de imagem para tumores vasculares. O diagnóstico é estabelecido com base na avaliação da dinâmica do realce pelo contraste nas diferentes fases:

• Fase sem contraste (nativa): Antes da administração do agente, a lesão apresenta-se como um nódulo homogêneo e lobulado, com limites bem definidos. Sua atenuação radiológica é totalmente comparável à densidade do sangue nos vasos.
• Fase arterial: Observa-se um sinal característico — realce periférico globular (ou nodular) pronunciado do meio de contraste.
• Fase venosa portal: Inicia-se o preenchimento centrípeto progressivo do nódulo. O contraste desloca-se gradualmente da periferia para o centro, fundindo-se com o parênquima hepático adjacente. Lesões menores podem preencher-se completamente já nesta etapa.
• Fase tardia: Avaliada aproximadamente três minutos após a injeção ou mais. O tumor torna-se isodenso em relação aos vasos sanguíneos.

É importante lembrar que o preenchimento completo do nódulo é o principal critério diagnóstico. No entanto, lesões grandes podem exigir 10 minutos ou mais para a conclusão desse processo.

Ressonância magnética (RM)

A ressonância magnética apresenta alta sensibilidade na detecção de lesões vasculares, especialmente devido às características específicas do sinal.

• Imagens ponderadas em T2 (T2-WI): Os tumores demonstram uma estrutura homogênea, com contornos bem definidos e alta intensidade de sinal. São hiperintensos: brilham mais do que o tecido esplênico, e a intensidade do seu sinal é muito próxima à dos líquidos. Esse efeito é particularmente pronunciado ao utilizar sequências com tempo de eco longo (long echo time, por exemplo, 160 ms).
• Realce pelo contraste: Com a administração intravenosa de agentes à base de gadolínio, o padrão de impregnação é idêntico ao achado da TC. Inicialmente, registra-se um sinal nodular periférico de alta intensidade, que em seguida preenche progressivamente o centro. A avaliação é realizada de forma dinâmica: antes da administração, aos 40 segundos, aos 120 segundos e aos 5 minutos. Nódulos grandes podem manter defeitos de preenchimento mesmo após 5 minutos.

Ultrassonografia (USG)

Durante a realização da ultrassonografia, a imagem depende diretamente da estrutura histológica do tumor.

1. Hemangiomas capilares: Na maioria das vezes, são lesões hiperecogênicas, homogêneas, com arquitetura lobulada e bordas bem definidas. Devido ao fluxo sanguíneo extremamente lento no interior do nódulo, o sinal Doppler geralmente não é detectado. O fluxo sanguíneo só pode ser notado nos vasos nutricionais adjacentes ou com o uso de técnicas sensíveis de harmonia tecidual. Nesta etapa, é fundamental realizar o diagnóstico diferencial com metástases neuroendócrinas.
2. Hemangiomas cavernosos: Caracterizam-se pela presença de grandes espaços vasculares, apresentando, portanto, ecogenicidade reduzida (hipoecogênicos). Neles, o fluxo sanguíneo é mais rápido, o que permite registrar o sinal ao Doppler. Essa forma é frequentemente encontrada no período neonatal e em alguns pacientes adultos.

Nota: Anteriormente, a cintilografia radioisotópica era amplamente utilizada para o diagnóstico. Com o uso de coloide sulfurado, o tumor aparece como uma área "fria", enquanto com hemácias marcadas, demonstra captação acentuada do radiofármaco. Atualmente, o método é utilizado apenas quando a TC e a RM não estão disponíveis.

Formas atípicas e dificuldades diagnósticas

Os tumores vasculares nem sempre apresentam aspecto clássico, o que dificulta significativamente a definição do diagnóstico.

• Nódulos pequenos (menores que 1,5 cm): Estão sujeitos a efeitos de volume parcial (partial volume effects) e podem não exibir o sinal brilhante típico nas sequências de RM ponderadas em T2. Além disso, às vezes preenchem-se com contraste de forma muito rápida, simulando outros tumores sólidos que captam o agente na fase arterial.
• Nódulos grandes (maiores que 4 cm): Frequentemente possuem estrutura interna heterogênea. Uma zona de fibrose pode se formar no centro, permanecendo avascular e sem realce pelo contraste nem na TC nem na RM.
• Influência do fundo na imagem ultrassonográfica: Se o paciente adulto apresentar esteatose hepática difusa, o hemangioma exibirá ecogenicidade reduzida em contraste com o tecido gorduroso brilhante.

Se os métodos de imagem não permitirem excluir um processo maligno, a realização de biópsia por agulha grossa (core needle biopsy) está indicada. Esse método causa sangramentos graves com menos frequência do que se pensava anteriormente e ajuda a estabelecer um diagnóstico preciso.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Diagnóstico diferencial com hiperplasia nodular focal (HNF) do fígado.
• Achados de imagem de abscessos hepáticos (sinal do "duplo halo" na TC).
• Particularidades da visualização de hemangiomas na esteatose difusa.
• Morfologia e aspectos ultrassonográficos de formas pediátricas e neonatais do tumor.
• O papel da biópsia por agulha grossa em lesões hepáticas com padrão de imagem atípico.

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