Lesões hepáticas na TC

Formações císticas benignas

Os cistos simples verdadeiros ocorrem em cerca de 2,5% da população. Eles surgem devido ao desenvolvimento anormal dos precursores dos ductos biliares (os chamados complexos de von Meyenburg) e são revestidos por epitélio cúbico. Na maioria dos casos, são assintomáticos, mas lesões grandes podem se infectar ou complicar com hemorragia interna.

Na TC sem contraste, o cisto simples aparece como uma estrutura homogênea com os seguintes achados:

• Parede imperceptível (invisível).
• Densidade radiológica (attenuation) entre 0 e 10 HU.
• Ausência completa de realce pelo contraste após administração intravenosa.

Às vezes, os cistos podem apresentar maior densidade devido ao alto teor de proteína (por exemplo, após infecção prévia ou hemorragia). Nesses casos, é justamente a ausência de captação de contraste que confirma o diagnóstico. A principal dificuldade na avaliação de cistos pequenos na TC é o efeito de volume parcial (partial volume effect), que pode distorcer a densidade da lesão. Nessas situações, a ultrassonografia ajuda a excluir rapidamente a natureza sólida do nódulo.

Abscessos e infecções parasitárias

As lesões infecciosas e parasitárias do fígado frequentemente formam estruturas císticas ou sólido-císticas complexas.

Abscessos piogênicos geralmente ocorrem no contexto de pileflebite. A patogênese inclui uma reação inflamatória local inicial, que com o tempo é substituída por liquefação central progressiva (liquefaction). Na TC, o abscesso é visualizado como uma lesão de contornos mal definidos e baixa densidade. É extremamente característico o realce periférico em anel (rim enhancement), correspondente à cápsula inflamatória. No entanto, se o paciente já estiver em antibioticoterapia, esse achado pode estar ausente. O aspecto do abscesso é inespecífico e pode mimetizar completamente metástases necróticas.

A equinococose (Hydatid Disease) é causada pelo verme platelminto Echinococcus granulosus. As larvas se alojam no fígado, encapsulam-se e causam inflamação ao redor. Na TC, visualizam-se sinais de cisto «complicado»:

• Presença de debris (a «areia» hidática de escólices mortas, que pode se calcificar).
• Formação de cistos-filhos.
• Descolamento da membrana interna.
• Calcificação da parede.

A TC é especialmente valiosa na equinococose quando a calcificação acentuada da cápsula bloqueia a janela acústica e impossibilita uma avaliação adequada à ultrassonografia.

Formações sólidas e malignas

Entre as lesões sólidas benignas do fígado, o hemangioma (Haemangioma) ocupa o primeiro lugar. O tumor é composto por canais vasculares de vários calibres, revestidos por endotélio, com septos de tecido fibroso. Na TC com contraste (e na RM com Gd-DTPA), os hemangiomas com diâmetro de 2 a 4 cm demonstram o padrão clássico:

1. Na fase arterial, ocorre rápido preenchimento vascular periférico com contraste.
2. Ao longo de vários minutos, observa-se o preenchimento gradual (fill-in) da lesão pelo meio de contraste da periferia para o centro.

Outros nódulos benignos incluem a hiperplasia nodular focal, o adenoma e a esteatose hepática focal (depósito focal de gordura).

As lesões císticas malignas são mais frequentemente metástases (características de carcinoma de ovário, teratomas, carcinoma colorretal, tumores de células escamosas). O diagnóstico diferencial entre metástases císticas e abscessos hepáticos apenas com base na TC pode ser impossível. Em casos duvidosos, a aspiração diagnóstica direcionada para análise citológica e microbiológica continua sendo o padrão.

Acúmulos de gás no fígado

A tomografia computadorizada possui sensibilidade insuperável para a detecção de gás, permitindo localizar com precisão sua origem.

• Gás no parênquima (Parenchymal Gas). É sempre um sinal de patologia grave. Ocorre na infecção de abscesso ou infarto hepático por bactérias produtoras de gás, bem como após ablação térmica de tumores.
• Gás na veia porta (Portal Vein Gas). Estende-se para a periferia do fígado, sendo menos dependente da gravidade. Surge com o aumento da pressão intraluminal ou da permeabilidade da parede intestinal (enterocolite necrosante, oclusão, tumores intestinais invasivos).
• Pneumobilia (Pneumobilia). Acúmulo de gás nas vias biliares. Ao contrário do gás portal, as bolhas lineares de pneumobilia geralmente irradiam-se a partir do hilo hepático.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Semiologia por RM dos hemangiomas: intensidade de sinal em imagens ponderadas em T1 e T2
• Diagnóstico diferencial entre hiperplasia nodular focal e adenoma
• Esteatose hepática focal: padrões na TC e o papel da RM com deslocamento químico (chemical shift)
• Riscos de anafilaxia durante a punção de cistos hidáticos hepáticos
• Efeito de volume parcial na TC e seu impacto na avaliação da densidade de cistos pequenos

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