Alteração do volume dos lobos hepáticos
Na cirrose, ocorre uma alteração acentuada na arquitetura do órgão. Um sinal clássico é a atrofia do lobo direito do fígado, que frequentemente é acompanhada por hipertrofia compensatória do lobo esquerdo.
Os marcos anatômicos para avaliação na TC e RM incluem:
- Ligamento falciforme (falciform ligament) — divide o lobo esquerdo em segmentos medial (IV) e laterais (II, III).
- Vesícula biliar (gallbladder) — divide os lobos direito e esquerdo. Devido à retração lobar, sua topografia pode mudar, e a própria vesícula frequentemente parece contraída.
Também é possível observar atrofia isolada do lobo esquerdo, determinada em relação ao plano principal do fígado (principal plane).
Sinais de fibrose e cirrose
Os estágios iniciais da fibrose são difíceis de detectar por TC e RM. Nos estágios avançados, o aspecto torna-se específico:
- Contornos: forma-se uma margem nodular (nodular hepatic margin).
- Parênquima: torna-se heterogêneo devido à combinação de áreas de regeneração (densidade normal), fibrose (reduz a densidade) e acúmulo de ferro (aumenta a densidade).
- RM: a fibrose confluente (confluent hepatic fibrosis) apresenta sinal alto em sequências ponderadas em T2 (frequentemente próxima ao ligamento falciforme). Na TC com contraste, as áreas fibróticas demonstram impregnação tardia.
- Alterações vasculares: esplenomegalia, recanalização da veia paraumbilical (paraumbilical vein). A angiografia pode mostrar tortuosidade das artérias intra-hepáticas — o sinal dos "vasos em saca-rolhas" (corkscrew vessels).
Nódulos hepáticos na cirrose
A alteração nodular do parênquima (nodularity) é um sinal chave da cirrose. Vários tipos de nódulos são distinguidos:
- Nódulos regenerativos (regenerative nodules):
- Isointensos (semelhantes ao parênquima normal) em T2 e T1.
- Ausência de hipervascularização na fase arterial.
- Podem mimetizar o carcinoma hepatocelular (CHC) se estiverem cercados por tecido fibroso que capta contraste (criando um falso efeito de "washout").
- Nódulos regenerativos atípicos (dominantes):
- Grandes, podem se parecer com lesões exofíticas na ultrassonografia.
- Na RM, apenas os feixes fibrosos no interior deles captam contraste, e não os componentes hepatocelulares sólidos.
O carcinoma hepatocelular (CHC) é uma complicação grave da cirrose. Ele capta contraste ativamente na fase arterial e demonstra verdadeiro "washout" (washout) na fase de equilíbrio.
Doenças metabólicas: hemocromatose e doença de Wilson
A cirrose pode se desenvolver no contexto do acúmulo de metais pesados:
- Hemocromatose: o excesso de ferro se acumula nos hepatócitos. Na TC sem contraste, a densidade do fígado excede 75 HU. Na RM, o ferro reduz o sinal em T2 e T2* (susceptibility effect). Tríade patognomônica: fígado nodular com baixo sinal na RM + acúmulo de ferro no pâncreas.
- Doença de Wilson (Wilson Disease): acúmulo de cobre. Causa alterações cirróticas generalizadas, mas o próprio acúmulo de cobre é difícil de detectar nas imagens devido à esteatose concomitante.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais alterações clássicas no volume dos lobos hepáticos são observadas na cirrose?
As alterações clássicas no volume dos lobos hepáticos na cirrose incluem atrofia de alguns segmentos e hipertrofia compensatória de outros.
- Atrofia do lobo direito — afeta mais frequentemente os segmentos posteriores (VI, VII).
- Hipertrofia do lobo esquerdo — os segmentos laterais (II, III) frequentemente aumentam.
- Hipertrofia do lobo caudado — característica da cirrose avançada.
Em alguns casos, também pode ser visualizada atrofia acentuada do lobo esquerdo do fígado.
Quais alterações vasculares são características da hipertensão portal na cirrose?
A hipertensão portal na cirrose é caracterizada por alterações hemodinâmicas e formação de colaterais portossistêmicas.
- Alterações da veia porta — diâmetro superior a 15 mm, redução da velocidade de pico média do fluxo sanguíneo para menos de 10 cm/s, fluxo estacionário ou oscilante; em casos graves, a inversão do fluxo é possível.
- Colaterais portossistêmicas — veias esplenogástricas, gastroesofágicas, esplenorrenais e veias paraumbilicais recanalizadas.
- Manifestações vasculares — dilatação das veias mesentéricas e varizes, em particular varizes esofágicas; também pode ser observada edema nas paredes da vesícula biliar, estômago e intestino delgado.
Quais tipos de nódulos se formam no parênquima hepático na cirrose?
Os nódulos que se formam no parênquima hepático na cirrose refletem processos de regeneração, acúmulo de substâncias e displasia.
- Nódulos regenerativos (regenerative nodule) — apresentam intensidade de sinal coincidente com o parênquima inalterado.
- Nódulos regenerativos atípicos (atypical regenerative nodules) — grandes nódulos dominantes, frequentemente isointensos em T2.
- Nódulos esteatóticos — contêm gordura, apresentam sinal alto em T1 e T2.
- Nódulos sideróticos — contêm ferro, apresentam sinal baixo em todas as sequências.
- Nódulos displásicos — lesões pré-cancerosas com sinal alto em T2.
Quais complicações da cirrose hepática são detectadas no diagnóstico por imagem?
O diagnóstico por imagem da cirrose hepática pode detectar:
- Hipertensão venosa portal com formação de colaterais portossistêmicas.
- Ascite.
- Esplenomegalia.
- Trombose da veia porta, incluindo trombose tumoral.
- Carcinoma hepatocelular (CHC) como complicação da cirrose, cujo desenvolvimento é monitorado por métodos de imagem.
Questões de aulas e exames
Por que a cirrose pode simular erroneamente um câncer (CHC) na RM?
Os nós regenerativos podem ser cercados por fibrose. Na fase de equilíbrio, a fibrose capta contraste, mas o nódulo não, mimetizando o sinal de "washout" característico de um tumor maligno.
Como diferenciar a fibrose confluente de outras lesões na RM?
A fibrose confluente localiza-se frequentemente perto do ligamento falciforme, tem formato "geográfico", apresenta sinal alto em T2 e demonstra impregnação tardia pelo contraste.
Qual método é o mais adequado para o diagnóstico precoce da fibrose?
A TC e a RM convencionais são insensíveis à fibrose precoce. O método mais preciso para avaliar a rigidez hepática é a elastografia por RM (MR elastography).
O que mais estudar sobre o tema
- Avaliação da hipertensão portal na TC e RM
- Diagnóstico diferencial entre CHC e nódulos regenerativos
- Ruptura espontânea de carcinoma hepatocelular (hemoperitônio)
- Múltiplos hamartomas biliares na USG e RM
- Esteatose difusa: deslocamento químico (chemical shift) na RM
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