Hepatose gordurosa

Principais causas e classificação

Os grupos etiológicos clássicos incluem esteatose alcoólica e metabólica (como componente da síndrome metabólica no diabetes mellitus tipo 2, obesidade e dislipidemia). Também se distinguem a esteatose tóxica e medicamentosa, lesões hepáticas na fome proteica e em estados hipóxicos.

A distrofia gorda atua como um sinal concomitante de muitas patologias graves:

• Hepatite C crônica: a esteatose é uma característica marcante e, ao se cronificar, forma um padrão histológico específico juntamente com infiltração linfoide dos tratos porta, necrose em ponte e fibrose.
• Necrose hepática progressiva massiva: nos hepatócitos preservados, no contexto de colapso total do parênquima, determinam-se vacúolos de gordura.
• Doenças do sistema hematopoiético: a distrofia gorda (ou proteica) combina-se com infiltração linfocítica ao longo da cápsula e dos tratos porta.
• Cirroses hepáticas: na etiologia alcoólica da cirrose, é justamente o acúmulo de gordura que confere aos nódulos de regeneração, ao corte, uma cor amarelo-brilhante característica.

Patogênese da esteatose diabética

No diabetes mellitus, o principal fator desencadeante é a deficiência de insulina. Normalmente, a insulina funciona como um potente hormônio antilipolítico, suprimindo a degradação de gorduras. Na sua ausência, os hormônios lipolíticos passam a predominar no organismo, desencadeando a seguinte cascata patológica:

1. Ocorre uma mobilização acentuada de gorduras a partir dos depósitos, fazendo com que o nível de ácidos graxos na corrente sanguínea aumente drasticamente.
2. O fígado capta ativamente esses ácidos e tenta intensificar a síntese de lipoproteínas. No entanto, ele não é capaz de metabolizar todo o volume recebido devido à formação insuficiente de apoproteína.
3. Nos hepatócitos, a formação de fosfolipídios é prejudicada e a taxa de oxidação de ácidos graxos diminui.
4. Todo o excesso não metabolizado é ressyntetizado em triglicerídeos, que se acumulam no citoplasma celular.

Uma característica morfológica específica da lesão diabética é o surgimento de núcleos chamados «em fenda» ou «glicogênicos». Esse fenômeno ocorre devido à vacuolização dos núcleos das células «gordas» em decorrência do depósito de glicogênio nelas. Se o paciente sofre de obesidade concomitante, o fator alimentar (ingestão excessiva de carboidratos e gorduras com os alimentos) soma-se à patogênese, mas o mecanismo principal que leva à hiperlipidemia continua sendo a lipólise descontrolada.

Doença hepática alcoólica

O efeito tóxico do etanol sobre os hepatócitos desencadeia imediatamente vários mecanismos de acúmulo de gordura. Primeiro, ele estimula a produção de ácidos graxos diretamente dentro das células hepáticas e, ao mesmo tempo, intensifica sua mobilização a partir de depósitos periféricos. Segundo, o etanol inibe os processos de oxidação de gorduras, forçando-as a se esterificarem mais ativamente no estado de triglicerídeos. Terceiro, a função de transporte sofre danos substanciais: a síntese de lipoproteínas diminui e sua liberação para fora da célula é prejudicada. Adicionalmente, há um aumento na síntese e no acúmulo de colesterol nas membranas celulares, o que eleva sua permeabilidade.

Morfologicamente, os depósitos de gordura no alcoolismo podem se distribuir tanto de forma difusa quanto em focos isolados. A hepatite alcoólica aguda surge extremamente raramente em tecido saudável — via de regra, ela se desenvolve tendo como pano de fundo uma distrofia gorda crônica preexistente.

O prognóstico da doença depende diretamente da duração do consumo de álcool. Nos estágios iniciais, o processo é reversível: com a abstinência completa, a gordura desaparece das células em 2 a 4 semanas. No entanto, se a intoxicação continuar e houver episódios repetidos de hepatite aguda, a doença progride implacavelmente, levando à formação irreversível de cirrose hepática (CH).

Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)

A DHGNA é uma patologia comum em que a esteatose é o ponto de partida do algoritmo diagnóstico. No estágio inicial, a gordura é detectada por meio de métodos de imagem ou por exame histológico. É de extrema importância notar a tempo a transição da esteatose simples para a esteato-hepatite não alcoólica (EHNA).

Para o diagnóstico de EHNA, é necessária a presença simultânea de uma tríade específica de sinais:

• Esteatose acentuada.
• Degeneração balonizante dos hepatócitos.
• Inflamação lobular.

Como nenhum método diagnóstico não invasivo confiável para esteato-hepatite foi desenvolvido até o momento, a biópsia hepática continua sendo o «padrão-ouro» indiscutível.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Particularidades do metabolismo lipídico no fígado: o papel das apoproteínas e fosfolipídios.
• O quadro histológico da hepatite viral C crônica.
• Diferenças entre distrofia hidrópica, balonizante e gorda dos hepatócitos.
• Manifestações morfológicas da hepatite reativa inespecífica.
• Mecanismos de formação de nódulos de regeneração na cirrose pós-necrótica.

Outros tópicos da seção «Tópicos adicionais»

Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.