Especificidade e mecanismo de ação
Os anestésicos locais são instrumentos químicos específicos cuja principal função é atuar de maneira estritamente local. O fármaco deve exercer influência exclusivamente no local de sua injeção ou aplicação direta nos tecidos.
O principal alvo desses fármacos são as terminações nervosas sensitivas. O anestésico interrompe a transmissão do sinal doloroso logo no início. A propriedade mais importante de uma analgesia de qualidade é a sua reversibilidade absoluta: assim que a ação da substância ativa termina, a função dos condutores e terminações nervosas se recupera plenamente.
O funcionamento clinicamente correto desses instrumentos farmacológicos ocorre da seguinte forma: a dor é totalmente eliminada, mas o paciente não perde a consciência, o que permite ao médico manter contato verbal constante com ele durante todo o procedimento. Quaisquer efeitos sistêmicos que se desenvolvam após a absorção das moléculas do fármaco para a corrente sanguínea geral são encarados na prática clínica estritamente como colaterais e indesejados.
Fatores que influenciam a absorção para o sangue
Para minimizar os efeitos colaterais e reter o fármaco na zona de atuação, é necessário controlar o processo de sua passagem para a corrente sanguínea sistêmica. A absorção dos anestésicos locais depende de várias variáveis principais:
- Dose do fármaco (quantidade total da substância administrada).
- Concentração da solução (quanto maior ela for, mais ativa pode ser a difusão para os vasos).
- Presença de vasoconstritor (substância que contrai os vasos sanguíneos e impede a rápida remoção do anestésico).
- Local de injeção (características do suprimento sanguíneo de uma determinada região anatômica).
- Velocidade de administração da solução nos tecidos.
A lei da difusão simples e o papel do pKa
A penetração do anestésico através da membrana da fibra nervosa obedece à lei da difusão simples. Contudo, nem toda forma do fármaco ultrapassa a membrana. A eficácia da anestesia é diretamente proporcional à concentração de base anestésica que se acumula na superfície externa da membrana nervosa.
A velocidade de formação dessa base ativa depende do processo de hidrólise, que por sua vez é regulado pela constante de dissociação (pKa). A regra principal é: quanto mais próximo o valor de pKa de um determinado anestésico estiver do nível de pH dos tecidos circundantes, mais rápida e ativamente ocorrerá a hidrólise.
Se compararmos os fármacos em tecidos saudáveis (íntegros), veremos uma dependência clara:
- A procaína possui um valor elevado de pKa (8,9–9,1). Devido a isso, a hidrólise ocorre de forma lenta, sendo necessários de 10 a 18 minutos para o início do efeito clínico.
- A articaína, a lidocaína e a mepivacaína possuem pKa na faixa de 7,6–7,9. Sua hidrólise ocorre de maneira muito mais eficiente, portanto a anestesia profunda surge em apenas 1 a 5 minutos.
Redução da eficácia na inflamação
No foco inflamatório, os instrumentos farmacológicos frequentemente falham. A atividade anestésica local das soluções injetadas cai drasticamente, e há três razões fundamentais para isso.
Primeiro, surge a acidose tecidual. O meio ácido dos tecidos inflamados prejudica catastroficamente a hidrólise do fármaco. Como resultado, forma-se uma quantidade criticamente baixa de base anestésica ativa capaz de penetrar na membrana do nervo. Existe uma correlação estrita: quanto maior o pKa do fármaco, mais acentuada será a queda de sua atividade em meio ácido (é por isso que a procaína é a menos ativa no foco inflamatório).
Segundo, cai a concentração do fármaco no próprio foco. A inflamação é sempre acompanhada de hiperemia (aumento do fluxo sanguíneo), edema tecidual acentuado e maior permeabilidade da parede vascular. Nessas condições, a solução injetada é diluída instantaneamente pelo líquido do edema e rapidamente eliminada para a corrente sanguínea sistêmica.
Terceiro, altera-se a sensibilidade do próprio tecido nervoso. O infiltrado inflamatório, por si só, é capaz de aumentar a condutividade nervosa. Além disso, acumulam-se no foco mediadores inflamatórios agressivos (como serotonina, bradicinina, prostaglandinas). Eles agem diretamente sobre os receptores, reduzindo significativamente o limiar basal de sensibilidade dolorosa do paciente.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Em quais grupos os anestésicos locais são divididos de acordo com a sua estrutura química?
De acordo com a estrutura química, os anestésicos locais são divididos em dois grupos principais: ésteres e amidas (amidas de ácidos substituídos).
- Ésteres — procaína (novocaína), benzocaína (anestesina), tetracaína (dicaina, tetracaina), cocaína. Eles são hidrolisados rapidamente pelas esterases plasmáticas e teciduais, portanto caracterizam-se por curta duração de ação.
- Amidas — articaína, bumecaína (piromecaína), bupivacaína (marcaína), lidocaína, mezocaína (trimecaína), mepivacaína, ropivacaína. Elas são metabolizadas por enzimas hepáticas, não são destruídas pelas esterases, têm maior duração de ação e difundem-se melhor nos tecidos.
Quais vasoconstritores específicos são adicionados às soluções de anestésicos locais?
Aos anestésicos locais, são adicionados simpaticomiméticos como adrenalina (epinefrina) e noradrenalina como vasoconstritores.
- Adrenalina (epinefrina) — utilizada em concentrações de 1:100.000 para melhorar a hemostasia e de 1:200.000 como dose ideal para intervenções ambulatoriais rotineiras.
- Noradrenalina — também utilizada como substância vasoconstritora, sujeita a rápida oxidação em soluções.
Os vasoconstritores são adicionados para intensificar e prolongar o efeito dos anestésicos locais.
Com quais canais iônicos o anestésico local se liga para bloquear o impulso?
Os anestésicos locais se ligam aos canais de sódio dependentes de voltagem da membrana do neurônio. Os fármacos na forma não ionizada penetram através da membrana, ionizam-se no interior do axônio e bloqueiam os canais a partir da superfície interna. Isso impede a entrada de íons de sódio e a despolarização da membrana celular. A ligação possui caráter reversível (não covalente). O anestésico interage com o receptor predominantemente quando o canal está no estado ativado (aberto) ou inativado, enquanto no estado de repouso a afinidade é mínima.
Quais são as doses máximas permitidas de articaína e mepivacaína para adultos?
Nas fontes, a dose máxima é indicada apenas para a mepivacaína, não sendo fornecida a dosagem exata da articaína. A dose total máxima de mepivacaína para administração injetável em adultos é de 4,4 mg/kg, não devendo exceder 300 mg. Para a articaína, indica-se apenas que na odontologia ela é utilizada na forma de solução a 4% devido à sua baixa toxicidade, embora os valores específicos da dose máxima permitida estejam ausentes.
Quais sintomas clínicos ocorrem durante a ação tóxica do anestésico no SNC?
Durante a ação tóxica dos anestésicos locais sobre o sistema nervoso central, ocorre excitação seguida de depressão. Os sintomas clínicos aumentam à medida que a concentração do fármaco se eleva e incluem:
- euforia e depressão;
- tontura e parestesias;
- excitação motora;
- distúrbios da fala, deglutição e visão;
- convulsões (incluindo as epileptiformes);
- dispneia e depressão respiratória;
- colapso e coma.
Quanto maior o pKa, mais fraco é o anestésico na presença de inflamação. A novocaína (pKa ~9) desiste primeiro devido à acidose tecidual.
Questões de aulas e exames
Em que forma o anestésico local penetra através da membrana do nervo?
O fármaco penetra na membrana da fibra nervosa estritamente segundo a lei da difusão simples na forma ativa — o anestésico base.
Por que a entrada de anestésico na corrente sanguínea é considerada indesejada?
Porque os anestésicos locais devem agir de forma estritamente local no local da injeção. Quaisquer efeitos que ocorram após a sua absorção para a corrente sanguínea sistêmica são colaterais.
Por que o fármaco age pior em caso de edema acentuado?
Devido à hiperemia e à alta permeabilidade vascular, o fármaco é rapidamente eliminado do foco e, devido à abundância de líquido, é diluído, o que reduz drasticamente a sua concentração de trabalho.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismo de influência dos mediadores inflamatórios (prostaglandinas, bradicinina, serotonina) sobre o limiar de sensibilidade dolorosa
- Característica comparativa da velocidade de hidrólise da articaína, lidocaína e mepivacaína
- Influência dos vasoconstritores sobre a localidade da ação do fármaco
- Características da difusão da base anestésica através da membrana da fibra nervosa
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