Critérios eletrocardiográficos
- Bradicardia sinusal: FC inferior a 60 bpm, onda P de morfologia normal antes de cada complexo QRS; achado inconstante
- Baixa voltagem do QRS: amplitude máxima do complexo QRS inferior a 5 mm em todas as derivações periféricas dos membros e/ou inferior a 10 mm em todas as derivações precordiais
- Aplainamento não específico da onda T ou alterações ST-T: avaliados em todas as derivações considerando o contexto clínico, sem distribuição específica por derivação para o hipotireoidismo; inversão acentuada da onda T não é específica para hipotireoidismo e requer a exclusão de isquemia, hipertrofia e distúrbios eletrolíticos
- Prolongamento do intervalo QT/QTc: o QTc é calculado pela fórmula de Bazett — QTc = QT / √RR, ou pela fórmula de Fridericia — QTc = QT / ∛RR (RR em segundos). Aproximadamente, um QTc superior a 450 ms em homens e superior a 460 ms em mulheres é considerado prolongado, e um QTc de 500 ms ou mais indica um risco substancialmente elevado de torsades de pointes. Na bradicardia, a fórmula de Bazett tende a superestimar o intervalo (fornecendo um QTc inflado), sendo preferível a fórmula de Fridericia ou outro método validado
- Possível depressão do segmento ST ou inversão da onda T: as alterações são não específicas; na presença de sintomas ou alterações dinâmicas no ECG, o paciente deve ser investigado segundo os algoritmos de SCA, em vez de interpretar as alterações como benignas com base em um único traçado
- Alternância elétrica associada a derrame pericárdico volumoso concomitante: requer avaliação clínica urgente e ecocardiografia
Como aparece no ECG
O ECG no hipotireoidismo é não específico, sem um padrão obrigatório rigoroso. Vários elementos devem ser verificados em ordem.
| Elemento | Alteração | Derivações |
|---|---|---|
| Ritmo | possível bradicardia sinusal | II, faixa de ritmo |
| QRS | possível baixa voltagem | periféricas e/ou precordiais |
| Onda T | possível aplainamento ou alterações não específicas | todas as derivações |
| Intervalo QT | às vezes prolongado | II, V5 |
| Intervalo PQ | às vezes ligeiramente prolongado | II |
O ritmo geralmente é sinusal e pode estar lento, mas a bradicardia acentuada não é obrigatória. A onda P está preservada. O complexo QRS geralmente é estreito na ausência de distúrbios de condução concomitantes; contudo, são possíveis o bloqueio de ramo e o alargamento do QRS, especialmente em doenças graves — isso requer avaliação individual e não deve ser automaticamente atribuído ao hipotireoidismo. A amplitude do QRS pode estar reduzida em algumas derivações, mas não precisa ser baixa em todos os grupos simultaneamente; o critério de baixa voltagem é avaliado pela amplitude máxima do QRS separadamente nas derivações dos membros e precordiais. A redução da voltagem no hipotireoidismo pode estar relacionada à diminuição da atividade metabólica miocárdica, ao acúmulo de mucopolissacarídeos hidrofílicos no interstício e também ao derrame pericárdico concomitante — este não é um pericardite inflamatória, apenas o líquido na cavidade pericárdica potencializa o efeito de baixa voltagem. Além disso, a baixa voltagem é multifatorial: obesidade, enfisema pulmonar e doenças infiltrativas do miocárdio contribuem para o achado, portanto este não pode ser vinculado automaticamente ao hipotireoidismo. A onda T pode ser plana ou discretamente negativa; inversões acentuadas ou dinamicamente variáveis da onda T não são consideradas típicas do hipotireoidismo e exigem avaliação considerando os sintomas, ECGs prévios e indicações de investigação para isquemia. O segmento ST geralmente está na linha de base, com mínima depressão ocasional. O QTc encontra-se prolongado em uma parcela dos pacientes; o prolongamento clinicamente relevante não ocorre em todos, sendo o risco de torsades de pointes maior na presença de QTc ≥ 500 ms, bradicardia, hipocalemia, hipomagnesemia e uso de medicamentos que prolongam o intervalo QT. Em casos de hipotireoidismo grave e derrame pericárdico volumoso, é possível observar alternância elétrica — ela ocorre na vigência de derrame significativo e móvel, especialmente próximo ao tamponamento, embora sua ausência não exclua o tamponamento, exigindo o achado uma ecocardiografia urgente.
Mecanismo
O déficit de hormônios tireoidianos reduz a expressão e a atividade dos canais iônicos e da Na+/K+-ATPase dos cardiomiócitos. Há diminuição do automatismo do nó sinusal e da resposta cronotrópica, além de possíveis alterações na condução do nó AV (em alguns casos, pequeno prolongamento do PR) e na repolarização ventricular. Reduzem-se a contratilidade e a atividade metabólica miocárdica, o que, somado ao acúmulo de mucopolissacarídeos hidrofílicos no interstício (mixedema) e a frequentes derrames pericárdicos, pode diminuir o vetor resultante da força eletromotriz do coração — justificando a possível baixa voltagem do QRS. As alterações de repolarização podem levar ao aplainamento da onda T e, ocasionalmente, ao prolongamento do intervalo QT/QTc, embora a intensidade dessas alterações varie substancialmente entre os pacientes.
Causas
- Hipotireoidismo primário (tireoidite auto-imune de Hashimoto, pós-cirúrgico, pós-terapia com iodo radioativo)
- Hipotireoidismo secundário (hipofisário) e terciário (hipotalâmico)
- Deficiência de iodo
- Hipotireoidismo medicamentoso (amiodarona, lítio, tireostáticos)
O hipotireoidismo grave descompensado pode cursar com coma mixedematoso como complicação — um estado raro e potencialmente fatal caracterizado por hipotermia, alteração do nível de consciência e bradicardia acentuada.
O que não confundir
- Pericardite/derrame sem hipotireoidismo: a baixa voltagem e a alternância elétrica são semelhantes, mas a bradicardia não é um acompanhante obrigatório; são necessários perfil hormonal e ecocardiografia
- Hipotermia: também podem ocorrer bradicardia e baixa voltagem, mas a hipotermia frequentemente apresenta a onda de Osborn — que apoia o diagnóstico, embora não seja absolutamente específica; não é típica no hipotireoidismo
- DPOC/enfisema pulmonar: são possíveis eixo elétrico vertical ou desvio à direita, baixa voltagem e sinais de cor pulmonale, mas o quadro é variável e não obrigatório; a conduta baseia-se na clínica, radiografia/TC e ecocardiografia conforme indicação
- Síndrome do nó sinusal doente: bradicardia sem baixa voltagem e sem as alterações típicas da onda T
- Hipercalemia: geralmente causa ondas T altas e apiculadas e, com a progressão, distúrbios de condução e alargamento do QRS; o aplainamento da onda T direciona mais para hipocalemia e outras etiologias do que para hipercalemia
Significado clínico e conduta
Os achados eletrocardiográficos no hipotireoidismo são, na maioria dos casos, não específicos, mas isso não significa que a condição seja sempre benigna: bradicardia acentuada, hipotireoidismo grave, prolongamento acentuado do QTc (especialmente ≥ 500 ms) ou derrame pericárdico volumoso podem ser clinicamente perigosos e exigem avaliação urgente. O ECG serve como um sinal de alerta para suspeitar de disfunção tireoidiana, especialmente diante de bradicardia inexplicada e baixa voltagem em pacientes sem coronariopatia ou DPOC. Os principais riscos são a taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) associada ao prolongamento acentuado do QTc e o derrame pericárdico volumoso não reconhecido com risco de tamponamento. O médico deve: verificar os níveis de TSH e T4 livre, avaliar o QTc especificando a fórmula utilizada (preferindo-se a de Fridericia na bradicardia) e excluir distúrbios eletrolíticos concomitantes, realizar ecocardiografia se houver suspeita de derrame, e revisar o uso de medicamentos que prolongam o QT até a elucidação do status tireoidiano. Na presença de bradicardia acentuada, síncope ou sinais de tamponamento, deve-se agir conforme os protocolos de emergência aplicáveis, sem se limitar à observação. Após a compensação do hipotireoidismo com terapia de reposição, parte das alterações pode regredir — a frequência cardíaca e alguns distúrbios de repolarização tendem a melhorar, mas a normalização da baixa voltagem e do intervalo QT não é garantida, uma vez que outras causas podem persistir (obesidade, derrame, doenças infiltrativas, medicamentos, patologia cardíaca estrutural); o ECG de controle deve ser avaliado individualmente.
Erros frequentes na interpretação
- Interpretar a baixa voltagem como um problema técnico (mau contato dos eletrodos) sem avaliar a clínica
- Deixar de medir o QTc em um paciente com bradicardia e ignorar o risco aumentado de torsades de pointes em caso de prolongamento acentuado
- Classificar a depressão do segmento ST ou a inversão da onda T como um achado benigno de hipotireoidismo sem avaliar os sintomas e os algoritmos de SCA
- Confundir a baixa voltagem do hipotireoidismo com a baixa voltagem da DPOC, obesidade ou amiloidose sem analisar o quadro clínico
- Deixar de suspeitar de derrame pericárdico diante da associação de baixa voltagem e alternância elétrica
1. Quais alterações ao ECG são possíveis no hipotireoidismo, sem serem obrigatórias ou específicas?
Essas alterações são descritas no hipotireoidismo, mas ocorrem de forma variável e não são específicas; não existe uma tríade diagnóstica obrigatória.
2. Como o ECG no hipotireoidismo pode se diferenciar do ECG na hipotermia, se ambos os estados causam bradicardia e baixa voltagem?
A onda de Osborn (deflexão adicional no ponto J) é característica da hipotermia, embora descrita em outras condições; no hipotireoidismo, ela não é típica.
3. Qual é a conduta clínica do médico mais justificada ao detectar bradicardia inexplicável e baixa voltagem do QRS em um paciente sem DAC?
Esse achado é uma indicação clássica para excluir hipotireoidismo laboratorialmente e avaliar o risco de prolongamento do QTc, em vez de recorrer imediatamente a medidas invasivas ou medicamentosas.
Perguntas frequentes
Qual é o sinal mais frequente de hipotireoidismo no ECG?
A bradicardia sinusal é a mais comum; baixa voltagem do QRS e alterações inespecíficas do ST-T também são possíveis. Nenhum desses sinais é específico para o hipotireoidismo, e não existe uma tríade obrigatória.
O hipotireoidismo é perigoso para o coração de acordo com os dados do ECG?
As alterações eletrocardiográficas em si costumam ser inespecíficas, mas bradicardia acentuada, QTc de 500 ms ou mais, síncope ou sinais de derrame pericárdico volumoso com risco de tamponamento exigem avaliação urgente. O risco de taquicardia ventricular polimórfica aumenta substancialmente, principalmente em casos de prolongamento acentuado do QTc associado a bradicardia, distúrbios eletrolíticos ou uso de medicamentos que prolongam o QT, motivo pelo qual se deve verificar os medicamentos e eletrólitos.
Como diferenciar a baixa voltagem no hipotireoidismo da baixa voltagem na DPOC?
Não há critérios diferenciais confiáveis. Às vezes, no hipotireoidismo, a baixa voltagem se associa à bradicardia, enquanto na DPOC associa-se ao desvio do eixo elétrico para a direita ou vertical e a sinais de cor pulmonale, mas estas são apenas tendências indicativas e não uma regra: ambas as associações são variáveis e dependem da patologia concomitante. A distinção entre as causas é auxiliada pela avaliação clínica, verificação da qualidade do traçado, perfil hormonal e radiografia ou tomografia computadorizada de tórax.
O ECG se normaliza após o tratamento do hipotireoidismo?
Parte das alterações pode regredir com a terapia de reposição: a frequência cardíaca e alguns distúrbios de repolarização geralmente melhoram. No entanto, a normalização da baixa voltagem e do QT não é garantida se persistirem outras causas — obesidade, derrame pericárdico, doenças infiltrativas ou uso de medicamentos que afetam esses parâmetros.
Deve-se sempre suspeitar de hipotireoidismo diante de baixa voltagem no ECG?
Não, a baixa voltagem é um sinal inespecífico, encontrado na obesidade, DPOC, derrame pericárdico de qualquer etiologia e amiloidose. O hipotireoidismo é considerado em conjunto com os dados clínicos e outros achados do ECG, sendo confirmado por exames hormonais.
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Fontes
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlov V. N. Manual de Eletrocardiografia
Material didático para estudantes de medicina e médicos. Não substitui as diretrizes clínicas nem o exame médico; o ECG deve ser sempre interpretado em conjunto com a clínica.