Método de exame e regras de descrição
O exame do sistema linfático começa com a inspeção visual. Às vezes, o aumento dos linfonodos é tão acentuado que leva a uma deformação visível dos contornos corporais no pescoço, nas regiões inguinal ou axilar. Presta-se atenção especial à pele: a presença de cicatrizes (sinais de fístulas cicatrizadas) ou trajetos fistulosos recentes com drenagem de pus ou líquido exige a exclusão imediata de tuberculose (escrofuloderma).
O principal método é a palpação. Ela é realizada com as pontas dos dedos, fazendo movimentos circulares suaves. O princípio fundamental é o exame obrigatório e sincrônico de áreas simétricas do corpo.
Para uma avaliação clínica precisa, cada linfonodo encontrado é descrito de acordo com um algoritmo padronizado que inclui 7 parâmetros:
- Quantidade: linfonodos únicos ou múltiplos.
- Localização: nome anatômico exato do grupo afetado.
- Forma: por exemplo, arredondada.
- Tamanho: indicado pelo médico estritamente em milímetros.
- Consistência: macia, elástica ou firme.
- Mobilidade: move-se livremente ou não.
- Sensibilidade dolorosa: avalia-se a reação à palpação.
Registra-se separadamente a coalescência dos linfonodos entre si formando conglomerados (pacotes) ou sua adesão aos tecidos circundantes e à pele.
Topografia dos linfonodos da cabeça e pescoço
A palpação é realizada de forma sistêmica, movendo-se estritamente de cima para baixo:
- Linfonodos occipitais: palpados na superfície posterior do pescoço, na transição para o occipital, no local de inserção do músculo trapézio (m. trapezius) no osso ocipital.
- Linfonodos parotídeos: localizam-se anteriormente ao trago da orelha (tragus).
- Linfonodos submentuais: examinados no triângulo homônimo, atrás do corpo da mandíbula.
- Linfonodos submandibulares: dividem-se em anteriores e posteriores. Os anteriores situam-se anteriormente à glândula salivar submandibular (na clínica, são frequentemente chamados incorretamente de "submandibulares"). Os posteriores situam-se atrás da glândula salivar, no ângulo da mandíbula (às vezes chamados erroneamente de "tonsilares").
Abaixo, passa-se ao exame do pescoço. Os linfonodos cervicais superficiais são palpados anteriormente ao músculo esternocleidomastóideo (m. sternocleidomastoideus).
Topografia dos linfonodos do tronco e membros
Continuando a descer, o médico examina os linfonodos do cíngulo escapular, do tórax e dos membros:
- Zona cervicosupraclavicular: os linfonodos supraclaviculares são procurados nas fossas supraclaviculares, no espaço entre as porções do m. sternocleidomastoideus. Os infraclaviculares são examinados abaixo da clavícula na projeção da veia subclávia.
- Tórax: os linfonodos peitorais localizam-se sob os músculos peitorais maiores. Os axilares são palpados profundamente nas fossas axilares (fossa axillaris).
- Membros superiores: os linfonodos epitrocleares localizam-se na superfície anterior do antebraço (ao nível do epicôndilo medial do úmero) ao longo da veia cefálica ou basílica medial (v. basilica).
- Parte inferior do tronco: os linfonodos inguinais são palpados nas regiões inquinais, tendo como marco anatômico a prega inguinal.
Significado clínico e diagnóstico diferencial
A linfadenopatia ajuda a localizar o processo patológico ou a suspeitar de uma doença sistêmica. A reação local dos linfonodos submandibulares e submentuais frequentemente indica patologia das tonsilas palatinas (amigdalites) ou infecções odontogênicas. Inflamações agudas (faringite aguda, mastite purulenta) também causam aumento dos linfonodos regionais.
O aumento generalizado é um sinal de alerta. Pode ser a manifestação precoce e única da infecção pelo HIV. Outras causas incluem hemoblastoses, doenças linfoproliferativas (linfoma de Hodgkin), patologias sistêmicas do tecido conjuntivo e infecções (por exemplo, brucelose). Em caso de etiologia incerta, indica-se biópsia do linfonodo para verificação morfológica.
O acometimento metastático é de grande importância. Um sintoma clássico do câncer gástrico avançado é a metástase de Virchow (Virchow's node). Trata-se de um ou mais linfonodos indolores na região supraclavicular esquerda, localizados no ângulo entre a borda superior da clavícula e a borda lateral do m. sternocleidomastoideus.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Em qual sequência rigorosa é realizada a palpação de todos os grupos de linfonodos da cabeça e pescoço?
A palpação dos linfonodos da cabeça e pescoço é realizada em sequência rigorosa de cima para baixo:
- Linfonodos occipitais
- Linfonodos parotídeos
- Linfonodos submandibulares (anteriores e posteriores)
- Linfonodos submentuais
- Linfonodos cervicais superficiais
O que significa clinicamente a coalescência de linfonodos entre si formando conglomerados (pacotes)?
A coalescência de linfonodos entre si formando conglomerados (pacotes) é um sinal que deve ser registrado na descrição da linfadenopatia. Nas fontes, é descrita em:
- Acometimento metastático de linfonodos: os linfonodos estão aumentados, arredondados, firmes, por vezes nodulares, aderidos aos tecidos circundantes e a outros linfonodos em conglomerados, indolores.
- Linfadenite tuberculosa: periadenite é característica; os linfonodos afetados formam um conglomerado, aderidos entre si, de tamanhos variados. Também é descrito o aumento lento de vários linfonodos com a formação de "pacotes" nodulares firmes.
Quais causas e doenças levam mais frequentemente à linfadenopatia generalizada?
A linfadenopatia generalizada é indicada nas fontes em:
- Infecção pelo HIV: na fase precoce, caracteriza-se por linfadenopatia generalizada, muitas vezes como única manifestação clínica; na fase sintomática precoce, a linfadenopatia generalizada também é mencionada.
- Leucemias: o aumento generalizado dos linfonodos é característico das leucemias, especialmente da leucemia linfocítica crônica.
- Linfogranulomatose (linfoma de Hodgkin): o aumento generalizado dos linfonodos é característico da linfogranulomatose.
Linfadenopatia generalizada inexplicada de longa data, persistindo por mais de 1 mês, é indicação para investigação direcionada para o HIV.
Para memorizar os 7 parâmetros de descrição de um nódulo, use o acrônimo: Fez Qualquer Tarefa Fácil, Mas Sem Pânico (Forma, Quantidade, Tamanho, Consistência, Dor, Mobilidade, Aderência).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar a metástase de Virchow de uma linfadenite inflamatória comum?
O linfonodo de Virchow é uma metástase de câncer gástrico. Ao contrário da inflamação, ele é indolor e tem localização rigorosa: fossa supraclavicular esquerda, ângulo entre a clavícula e a borda do músculo esternocleidomastóideo.
É adequado registrar o tamanho de um linfonodo usando comparações ("do tamanho de uma ervilha", "de uma cereja")?
Não, isso é inaceitável. O tamanho do linfonodo é sempre medido e indicado pelo médico estritamente em milímetros para garantir a objetividade dos dados.
O que indica a presença de cicatrizes ou fístulas na pele sobre o linfonodo?
Fístulas recentes com secreção purulenta ou cicatrizes antigas sobre os linfonodos cervicais exigem a exclusão imediata de uma lesão específica — a tuberculose (escrofuloderma).
É necessário palpar os linfonodos epitrocleares se o paciente não apresenta queixas?
Obrigatório. Em condições normais, os linfonodos epitrocleares não são palpáveis. Sua detecção acidental é um marcador importante de linfadenopatia sistêmica.
O que mais estudar sobre o tema
- Indicações e técnica de realização da biópsia de linfonodo
- Diagnóstico diferencial na linfadenopatia generalizada
- Quadro clínico e diagnóstico da doença de Hodgkin (linfogranulomatose)
- Alterações linfonodais específicas nos estágios iniciais da infecção pelo HIV
- Escrofulodermia: patogenia e manifestações da tuberculose dos linfonodos
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