Anticoagulantes e antiplaquetários: mecanismos, fármacos e monitoramento da terapia.

1. Hemostasia: bases fundamentais

O sistema hemostático divide-se em primário (vascular-plaquetário) e secundário (plasmático, de coagulação). O primário é a formação do tampão plaquetário; o secundário é a estabilização por fibrina.

A cascata de coagulação plasmática compreende duas vias: extrínseca (fator VII, avaliada pelo TP/INR) e intrínseca (fatores XII, XI, IX, VIII, avaliados pelo TTPA), que convergem no fator X (via comum) → trombina → fibrina.

2. Classificação dos anticoagulantes

Diretos

• Heparinas: não fracionada (HNF), de baixo peso molecular (HBPM — enoxaparina, nadroparina, dalteparina).
• Inibidores diretos da trombina: dabigatrana (via oral), bivalirudina, argatrobana (via parenteral).
• Inibidores diretos do fator Xa: rivaroxabana, apixabana, edoxabana (via oral); fondaparinux (via parenteral).

Indiretos (antagonistas da vitamina K)

• Varfarina, acenocumarol.

3. Heparinas

Heparina não fracionada

• Mecanismo: liga-se à antitrombina III → acelera a inativação da trombina (IIa) e do fator Xa (1:1).
• Via de administração — infusão intravenosa, subcutânea.
• Monitoramento — TTPA (meta 1,5–2,5 × o controle), em pacientes em ECMO — anti-Xa.
• Indicações: síndrome coronariana aguda, TEP maciça, cirurgia de urgência, gravidez.
• Efeitos adversos: sangramentos, HIT (trombocitopenia induzida por heparina), osteoporose no uso prolongado.
• Antídoto: sulfato de protamina, 1 mg neutraliza 100 UI de heparina.

Heparinas de baixo peso molecular

• Inibição preferencial do fator Xa (relação anti-Xa/anti-IIa de 3–4:1).
• Administração subcutânea, sem necessidade de monitoramento laboratorial na maioria dos pacientes.
• Risco mínimo de HIT e osteoporose.
• Contraindicadas na DRC com TFGe < 30 (acúmulo).
• Monitoramento na gravidez, obesidade e DRC — atividade anti-Xa.

4. Varfarina

• Mecanismo: bloqueio da vitamina K epóxido redutase → prejuízo na γ-carboxilação dos fatores II, VII, IX, X, além das proteínas C e S.
• Administração — via oral, início de ação em 48–72 h (necessário declínio do fator II de longa meia-vida), pico em 3–5 dias.
• Monitoramento — INR (valores-alvo na tabela abaixo).
• Metabolismo via CYP2C9 e VKORC1 — múltiplas interações medicamentosas e alimentares (alimentos ricos em vitamina K: vegetais folhosos verdes, fígado).
• Indicações: FA não valvular, próteses valvulares (especialmente mecânicas), síndrome antifosfolípide, TEV recorrente em caso de falha dos DOACs.
• Antídoto: vitamina K₁, em caso de sangramento grave — concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (KCentra).

5. DOACs (anticoagulantes orais diretos)

Vantagens em relação à varfarina: sem monitoramento laboratorial, dose fixa, menos interações, menor risco de hemorragia intracraniana. Limitações: DRC (especialmente dabigatrana — TFG > 30 obrigatória), valvas mecânicas (contraindicadas), SAF com tripla positividade.

6. Antiplaquetários

Aspirina (AAS)

• Inibição irreversível da COX-1 nas plaquetas → ↓ síntese de tromboxano A₂.
• O efeito dura toda a vida útil da plaqueta (7 a 10 dias).
• Doses: baixa (75–100 mg/dia) — antiplaquetária; alta — anti-inflamatória.

Inibidores de P2Y₁₂

Inibidores da GPIIb/IIIa

Abciximabe, eptifibatida, tirofibana — IV, utilizados em ICP de alto risco, trombose de stent. Eficazes, mas aumentam o risco de sangramento.

7. Terapia antiplaquetária dupla (DAPT)

• Após SCA — AAS + ticagrelor/prasugrel/clopidogrel por 12 meses.
• Após ICP eletiva — AAS + clopidogrel por 6 meses (os prazos podem ser reduzidos em caso de alto risco hemorrágico).
• Em caso de alto risco isquêmico — prolongamento da DAPT além de 12 meses.

8. Complicações e manejo de sangramentos

• Avaliação da gravidade do sangramento (escores BARC, TIMI, GUSTO).
• Interrupção da terapia antitrombótica em caso de sangramento ameaçador à vida.
• Uso de antídotos específicos (ver tabelas acima).
• Suporte transfusional (plasma fresco congelado, concentrados de fatores), antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) em sangramentos cirúrgicos.
• HIT — interrupção total da heparina, transição para inibidores diretos da trombina (argatrobana, fondaparinux).

9. Conduta perioperatória

• AAS em baixa dose — geralmente não é suspenso na maioria das cirurgias.
• Clopidogrel — suspender 5 dias antes de cirurgias maiores; em caso de stent, avaliação individualizada.
• Varfarina — suspender 5 dias antes, controle de RNI < 1,5, "ponte" com HBPM em caso de alto risco trombótico (valvas mecânicas, TEV recente).
• DOACs — suspender 24 a 48 h antes em caso de baixo risco hemorrágico, 48 a 72 h em caso de alto risco (depende também da TFG).

10. FAQ

Quando escolher DOAC ou varfarina?
DOACs são o padrão de primeira linha para FA não valvular e TEV. Varfarina para valvas mecânicas, SAF com tripla positividade, DRC terminal, onde os DOACs são contraindicados.

O que é HIT e quando suspeitar dela?
Trombocitopenia induzida por heparina — mediada por imunidade, as plaquetas caem entre o 4º e o 10º dia em > 50% do valor basal, com paradoxal ↑ do risco trombótico. Cálculo pelo escore de 4Ts.

O que fazer em caso de sangramento maciço em uso de varfarina?
Suspender a varfarina, vitamina K 5–10 mg IV, concentrado de complexo protrombínico de 4 fatores (50 UI/kg). Plasma fresco congelado na falta de concentrados.

É possível associar anticoagulante e antiplaquetário?
Temporariamente — sim (FA + SCA exigem terapia tripla, depois dupla). Decisão individualizada com avaliação de risco pelos escores HAS-BLED e CHA₂DS₂-VASc.

Para que serve o escore CHA₂DS₂-VASc?
Avaliação do risco de AVC na FA. ≥ 2 pontos em homens ou ≥ 3 em mulheres — indicação de anticoagulação contínua. Há uma calculadora online.

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