Anti-hipertensivos: classificação e combinações.

1. Objetivos terapêuticos

• PAS < 140 mm Hg (na maioria dos casos 120–130 mm Hg).
• PAD < 90 mm Hg (70–80 mm Hg).
• Em idosos > 65 anos — PAS 130–139 mm Hg.
• Redução de 20/10 mm Hg diminui o risco de AVC em 40%, IAM em 25%.

2. Inibidores da ECA (iECA)

• Bloqueio da enzima conversora de angiotensina → ↓ AII → vasodilatação; ↑ bradicinina.
• Fármacos: enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril, fosinopril.
• Indicações: HAS, IC, pós-IAM, nefropatia diabética e não diabética com albuminúria.
• Efeitos colaterais: tosse seca (5–20%, bradicinina), angioedema (0,1–0,5%, mais comum em afro-americanos), hipercalemia, ↑ agudo da creatinina (até 30% aceitável), teratogenicidade.
• Contraindicações: gravidez, estenose bilateral da artéria renal, hipercalemia, histórico de angioedema.

3. Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA, sartanas)

• Bloqueio direto dos receptores AT1.
• Fármacos: losartana, valsartana, irbesartana, telmisartana, candesartana, olmesartana, azilsartana.
• Indicações iguais às dos iECA.
• Vantagens: ausência de tosse; angioedema extremamente raro.
• Contraindicações: gravidez, estenose bilateral da artéria renal, hipercalemia.
• Combinação de iECA + BRA — não recomendada (ONTARGET: ↑ hipercalemia, LRA, sem benefício).

4. Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)

Dihidropiridínicos

• Anlodipino, felodipino, nifedipina (retard), lercanidipino.
• Ação predominantemente sobre as arteríolas → vasodilatação.
• Efeitos colaterais: edema de MMII (dose-dependente), rubor, taquicardia, hiperplasia gengival.
• Uso: HAS, angina.
• Nifedipina de curta ação — contraindicada (↑ mortalidade).

Não dihidropiridínicos

• Verapamil, diltiazem.
• Ação inotrópica e cronotrópica negativa.
• Uso: HAS, angina, arritmias supraventriculares.
• Contraindicações: IC com FE ↓, bloqueio AV de 2º–3º graus, bradicardia sinusal.
• Não combinar com betabloqueadores IV (assistolia).

5. Diuréticos tiazídicos e similares

• Hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona.
• Bloqueio do cotransportador Na-Cl no túbulo distal.
• Indicações: HAS (especialmente em idosos e negros), HAS sistólica isolada.
• Efeitos colaterais: hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia, alterações lipídicas e da glicose, hipercalcemia.
• Clortalidona e indapamida — vantagem sobre a HCTZ na redução de eventos cardiovasculares.
• Ineficazes com eTFG < 30 (exceto indapamida e clortalidona).

6. Betabloqueadores

• Nebivolol, bisoprolol, metoprolol succinato, carvedilol, atenolol (em desuso).
• Indicações como 1ª linha na HAS: DAC (angina, pós-IAM), IC com FE ↓, FC > 80, gravidez (labetalol, metoprolol), glaucoma.
• Efeitos colaterais: bradicardia, broncoespasmo, extremidades frias, hipoglicemia (mascara), fadiga, distúrbios do sono, disfunção erétil, ganho de peso.
• Contraindicações: asma (relativa para cardiosseletivos), BAV de II–III graus, IC descompensada, gravidez (atenolol).

7. Antagonistas mineralocorticoideos (AM)

• Espironolactona, eplerenona, finerenona.
• Indicações: HAS resistente (4º medicamento), hiperaldosteronismo primário, IC.
• Efeitos colaterais: hipercalemia, ginecomastia (espironolactona).
• Finerenona — seletiva, para DM 2 + DRC (FIDELIO-DKD).

8. Outras classes

Bloqueadores alfa-1

• Doxazosina, prazosina.
• Uso: HAS + HPB.
• Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, efeito da "primeira dose".

Simpatolíticos de ação central

• Metildopa (gestantes — medicamento de escolha), clononidina, moxonidina.
• Efeitos colaterais: sedação, boca seca, depressión, hipertensão de rebote na retirada da clononidina.

Vasodilatadores diretos

• Hidralazina, minoxidil.
• Uso: HAS resistente, gravidez (hidralazina IV na pré-eclâmpsia grave).
• Efeitos colaterais: taquicardia reflexa, edema; no minoxidil — hipertricose, derrame pericárdico.

Outros anti-hipertensivos

• Inibidores da SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina) — em HAS + DM 2, IC, DRC.
• Inibidores diretos da renina (aliscireno) — uso limitado.
• Sacubitril/valsartana (ARNI) — em IC comFEv reduzida; afeta a PA.
• Antagonistas dos receptores de endotelina (bosentana) — HP.

9. Combinações racionais (ESC 2018/2023)

10. Escolha por indicação

• HAS + DAC: β-bloqueador + IECA/BRA ± BCC.
• HAS + IC comFEv ↓: ARNI (ou IECA/BRA) + β-bloqueador + ARM + SGLT-2.
• HAS + DM + DRC: IECA/BRA + SGLT-2; finerenona em caso de albuminúria.
• HAS + FA: β-bloqueador, verapamil/diltiazem.
• HAS + HPB: bloqueador alfa-1.
• HAS + gravidez: metildopa, labetalol, nifedipina SR.
• HAS em negros: BCC e tiazídicos mais eficazes; IECA menos eficazes, maior risco de angioedema.

11. Crise hipertensiva

• Urgência (sem LOA — sem lesão aguda de órgão-alvo): redução da PA em horas; via oral — captopril, clonidina, moxonidina.
• Emergência (com LOA — dissecção aórtica, SCA, edema agudo de pulmão, AVE, eclâmpsia): IV — esmolol, nitroglicerina, nitroprussiato, labetalol, urapidil.
• Meta: ↓ PA em 20–25 % na primeira hora, depois gradualmente.
• Em dissecção aórtica — ↓ PAS < 120 mm Hg + β-bloqueador prioritariamente.

12. Hipertensão resistente

• PA não < 140/90 com uso de 3 medicamentos (incluindo tiazídico) em doses máx.
• Excluir: pseudorresistência (má adesão, "efeito do jaleco branco"), HAS secundária.
• Adicionar espironolactona 25–50 mg (PATHWAY-2).
• Considerar denervação renal (RDN) — aprovada pela ESC 2023 como 4ª linha.

13. FAQ

Por que os IECA causam tosse?
Acúmulo de bradicinina nos brônquios. Incidência de 5–20 %, mais frequente em mulheres e asiáticos. A solução é a substituição por BRA.

Quando prescrever um tiazídico e quando um de alça?
Tiazídicos — primeira linha em HAS com função renal normal. De alça — com TFGe < 30, IC com edemas.

O que é o "efeito do jaleco branco"?
PA mais alta no consultório médico do que em casa ou na MRPA/MAPA. A confirmação é feita por medição residencial ou monitorização de 24 h. Frequentemente não requer correção farmacológica, mas ↑ risco CV.

Quando tomar os anti-hipertensivos — de manhã ou à noite?
O estudo TIME trial de 2022 demonstrou ausência de diferença nos desfechos CV. Escolha o horário conveniente; em caso de HAS noturna — à noite (cronoterapia).

O que fazer em caso de HAS resistente?
Confirmar a adesão ao tratamento (DOTS, farmacocinética), excluir formas secundárias (hiperaldosteronismo, estenose da artéria renal, feocromocitoma, síndrome de Cushing, apneia do sono), adicionar espironolactona. Se ineficaz — considerar denervação renal.

Veja também: HAS · IC · Diuréticos · β-bloqueadores · Catálogo de farmacologia