Diuréticos: classificação, mecanismo de ação e aplicação clínica.

1. Fisiologia do néfron e locais de ação

• Túbulo proximal — reabsorção de 60–70% de Na⁺, HCO₃⁻, glicose.
• Ramo espesso ascendente da alça de Henle — 25% de Na⁺ via cotransportador Na-K-2Cl.
• Túbulo distal — 5% de Na⁺ via cotransportador Na-Cl (NCC).
• Túbulo coletor — 2–5% de Na⁺ via canal de sódio epitelial (ENaC); regulação pela aldosterona.

2. Classificação

3. Diuréticos de alça

• Bloqueiam o cotransportador Na-K-2Cl no ramo espesso ascendente da alça de Henle.
• Excretam até 20–25% do sódio filtrado — os mais potentes.
• Furosemida: início em 30 min VO, 5 min IV; duração de 4–6 h.
• Torsemida: biodisponibilidade mais previsível, duração de 8–12 h; ↓ da mortalidade na IC em comparação com a furosemida (TORIC).
• Indicações: edemas na IC, DRC, cirrose, LRA, edema pulmonar, hipercalcemia, hipercalemia.
• Funcionam com eTFG < 30 — fármaco de escolha na DRC.
• Efeitos adversos: hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperuricemia, ototoxicidade (doses altas IV).

4. Tiazídicos e similares

• Bloqueiam o cotransportador Na-Cl no túbulo distal.
• Hidroclorotiazida, indapamida, clortalidona.
• Indicações: hipertensão arterial sistêmica (primeira linha em associações), diabetes insipidus nefrogênico, prevenção de nefrolitíase (↓ excreção de Ca²⁺).
• Efeitos adversos: hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia, hiperglicemia, hipercalcemia, dislipidemia.
• Ineficazes com eTFG < 30 (exceto indapamida e clortalidona).
• Clortalidona — maior meia-vida e mais potente que a hidroclorotiazida, maior ↓ de IAM/AVC segundo SHEP, ALLHAT.

5. Poupadores de potássio

Antagonistas dos receptores de mineralocorticoide (ARM)

• Espironolactona, eplerenona, finerenona.
• Bloqueio dos receptores de aldosterona → ↓ reabsorção de Na⁺, ↓ secreção de K⁺ no túbulo coletor.
• Indicações: ICFER com FE≤ 40% (redução da mortalidade), HAS resistente, hiperaldosteronismo primário, cirrose com ascite.
• Espironolactona — efeitos antiandrogênicos (ginecomastia, impotência).
• Eplerenona — mais seletiva, menos efeitos adversos antiandrogênicos.
• Finerenona — ARM seletivo com benefício comprovado na DRC associada a DM2 (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD).
• Monitoramento de K⁺ e creatinina: suspender se K⁺ > 5,5 mmol/L.

Bloqueadores de ENaC

• Amilorida, triantereno.
• Bloqueiam diretamente o canal de sódio epitelial.
• Utilizados em associações fixas com tiazídicos para a prevenção de hipocalemia.

6. Inibidores da anidrase carbônica

• Acetazolamida — bloqueio da anidrase carbônica no túbulo proximal → ↓ reabsorção de HCO₃⁻ → diurese leve + acidose metabólica.
• Indicações: glaucoma (↓ secreção de humor aquoso), mal da montanha (profilaxia), alcalose metabólica (incluindo em terapia agressiva com diuréticos de alça).
• A tolerância desenvolve-se rapidamente — não é utilizada a longo prazo para edemas.

7. Diuréticos osmóticos

• Manitol a 15–20% IV.
• Carga osmótica → ↑ volume do filtrado, diminuição da reabsorção de água.
• Indicações: edema cerebral, hipertensão intracraniana; profilaxia de LRA na rabdomiólise (obsoleto), glaucoma.
• Contraindicações: anúria, IC grave, edema pulmonar (pode causar sobrecarga volêmica).

8. Tolvaptana

• Antagonista dos receptores V2 da vasopressina no ducto coletor → «diurese aquosa» sem perda de Na⁺.
• Indicações: hiponatremia (euvolêmica/hipervolêmica na ICCr, SIADH), doença renal policística.
• Risco: hepatotoxicidade idiossincrática.

9. Associações de diuréticos

• De alça + tiazídico (bloqueio nefrônico sequencial) — em edemas resistentes: furosemida + metolazona.
• De alça + ARM — padrão na ICCr.
• Tiazídico + amilorida — profilaxia de hipocalemia em pacientes com HAS.
• Acetazolamida + de alça — em alcalose metabólica, edemas refratários (estudo ADVOR).

10. Cenários clínicos

• Edema pulmonar: furosemida 40–80 mg IV em bolus, nitratos, O₂, VNI.
• Insuficiência cardíaca crônica: diurético de alça para sintomas + ARM para prognóstico + ARNI/betabloqueador/SGLT-2 («quatro pilares»).
• Ascite na cirrose: espironolactona 100–400 mg ± furosemida (40–160 mg); controle de peso — não > 0,5–1 kg/dia para prevenir a síndrome hepatorrenal.
• HAS: similares aos tiazídicos (indapamida, clortalidona) em associação com IECA/BRA ou BCC.
• IRC: diuréticos de alça em altas doses (furosemida 120–500 mg/dia).

11. Efeitos adversos e monitoramento

• Regularmente: K⁺, Na⁺, creatinina, ácido úrico.
• Na ICCr e início de ARM — controle após 1 e 2 semanas.
• Desidratação, hipotensão, LRA pré-renal.
• Hipocalemia ↑ risco de arritmias, especialmente em pacientes em uso de digoxina.
• Hipomagnesemia — hipocalemia refratária, é necessário repor magnésio.
• Alcalose metabólica na terapia prolongada com diuréticos de alça.
• Hiperuricemia e crises gotosas.

12. FAQ

Por que a furosemida IV é mais eficaz do que per os?
A biodisponibilidade da furosemida oral varia de 10–90%. Na exacerbação da ICCr, o edema intestinal reduz a absorção — muda-se para a via IV ou utiliza-se torasemida com biodisponibilidade mais previsível.

Qual é a diferença entre indapamida e hidroclorotiazida?
A indapamida apresenta efeito vasodilatador mais pronunciado, menos distúrbios metabólicos e mantém a eficácia com eTFG de 30–60.

Quando prescrever finerenona?
Em DM 2 + DRC (eTFG 25–75, albuminúria ≥ 30 mg/g) + em uso de IECA/BRA — reduz eventos cardiorrenais.

O que é «diuretic resistance»?
Diurese inadequada com doses adequadas; causas: baixo teor de Na na dieta, baixo débito cardíaco, IRC, hipertrofia do néfron distal. A solução — associações, infusão IV, ultrafiltração.

O uso de diuréticos no esporte é seguro?
Os diuréticos são proibidos pela WADA como agentes mascarantes e para perda rápida de peso. São oficialmente controlados no esporte.

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