Anesthésie locale
Une anesthésie adéquate est la première étape vers une réduction osseuse réussie. Le site de la fracture est désinfecté à l'iode et la peau est infiltrée en « peau d'orange » avec une solution de procaïne à 1–2 %.
L'aiguille est ensuite progressée en profondeur vers l'os. Le critère clé d'un positionnement correct de l'aiguille est l'apparition d'un reflux sanguin dans la seringue lors de l'aspiration, ce qui témoigne de son entrée dans l'hématome interfragmentaire. Ce n'est qu'alors que l'on injecte 20 ml d'anesthésique. En l'absence de sang, l'injection de la solution n'assurera pas l'anesthésie : il faut retirer l'aiguille et recommencer la ponction avec plus de précision.
Réduction manuelle des fragments osseux
Le principe fondamental de toute réduction : toutes les manœuvres s'effectuent sur le fragment distal (périphérique), le fragment central étant rigidement déplacé par les muscles et incontrôlable.
- Correction du déplacement rotatoire : la partie périphérique du membre est placée dans une position correcte par rapport à l'axe longitudinal. La rotation est effectuée dans le sens opposé au déplacement. Exception : les fractures des tiers moyen et inférieur de l'avant-bras, où le membre est placé dans une position intermédiaire entre la supination et la pronation.
- Correction du déplacement angulaire : le médecin exerce une traction longitudinale sur la partie distale, tandis qu'un assistant fixe fermement le fragment central avec ses mains. Cela rétablit l'axe longitudinal du membre.
Immobilisation par plâtre
Pour la fixation, on utilise des attes plâtrées ou des plâtres circularo-attelés. La longueur de l'attelle se mesure à l'aide d'un simple morceau de bande. Lors de la pose des tours circulaires, le bandage s'effectue sans tension, de manière lâche.
Le médecin est tenu de surveiller l'état du membre afin de prévenir les complications :
- Compression du membre : se manifeste par des douleurs, une sensation de tension, une cyanose, un refroidissement et un œdème des doigts. Une élévation de la température et une tachycardie peuvent s'observer. Conduite à tenir : fendre immédiatement le plâtre et écarter les bords. Si l'œdème a diminué et que la coloration s'est normalisée, le plâtre est renforcé par de nouveaux tours de bande.
- Escarres : se manifestent par une douleur localisée en un point précis sous le plâtre. Conduite à tenir : fendre le plâtre au niveau de la douleur ou découper une « fenêtre » d'inspection.
Traction squelettique
Quatre règles doivent être respectées pour la réussite du traitement conservateur par traction :
- Position médio-physiologique : le membre est installé sur des attelles fonctionnelles (Böhler, Bogdanov) en position semi-fléchie afin d'équilibrer les muscles antagonistes.
- Règle des axes : la traction s'exerce strictement dans l'axe du fragment proximal.
- Dosage de la charge : la masse des poids est augmentée progressivement pour permettre un étirement musculaire indolore.
- Mise en place d'une contre-traction : le pied du lit est surélevé, utilisant le poids du corps du patient comme contrepoids.
La procédure est réalisée au bloc opératoire. Une broche de Kirschner ou de TsITO est introduite à la perceuse à travers l'os sous anesthésie locale (anesthésie de la peau, du tissu sous-cutané et du périoste). Pour éviter que la broche ne scie le tissu osseux pendant la traction, elle est tendue fermement à l'aide de vis dans un étrier spécial. Pour prévenir la chute du pied (pes equinus), une bande est collée sur la plante et fixée par une petite charge via une poulie.
Traitement chirurgical (ostéosynthèse)
L'intervention chirurgicale obéit à des critères de choix stricts.
Indications absolues :
- Fractures ouvertes.
- Lésion par des fragments d'organes vitaux, de gros vaisseaux, de nerfs, de la moelle épinière ou du cerveau.
- Interposition de tissus mous (interposition de muscles ou de fascias entre les fragments bloquant la consolidation).
- Pseudarthroses et complications infectieuses et inflammatoires.
- Fractures mal consolidées avec altération fonctionnelle majeure.
Les indications relatives comprennent les tentatives infructueuses répétées de réduction manuelle, le retard de consolidation et les fractures transverses des os longs impossibles à maintenir par des moyens conservateurs.
Types de fixation :
- Ostéosynthèse extra-médullaire : par exemple, la fixation de l'olécrane (Olecranon) par une vis longue introduite dans le canal médullaire de l'ulna qui plaque solidement le fragment.
- Ostéosynthèse extra-focale : utilisation d'un fixateur externe (appareil d'Ilizarov ou appareil de compression-distraction). Les broches sont passées à travers l'os (Femur, etc.) et fixées sur des anneaux externes reliés par des tiges. La méthode respecte le foyer de fracture en préservant la vascularisation du périoste et de la moelle osseuse.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles complications peuvent survenir en cas de mauvaise pose ou de port prolongé d'un plâtre ?
- Compression par le plâtre — la complication la plus redoutable, entraînant des douleurs locales intenses, une ischémie en aval du plâtre et une nécrose totale du membre.
- Nécroses cutanées et sous-cutanées locales — surviennent en raison de la pression du plâtre liée à un modelage incorrect ou négligent au niveau des saillies osseuses.
- Phlyctènes épidermiques (ampoules) — apparaissent en raison d'un mauvais ajustement et des frottements du plâtre, d'un œdème important ou de manœuvres de réduction brutales.
- Névrites périphériques — surviennent en raison de la compression prolongée par un plâtre mal modelé sur les zones de trajet des nerfs, par exemple la névrite du nerf fibulaire.
- Dermatites de contact — se développent en raison d'une réaction individuelle au plâtre.
Règle de réduction : « La périphérie s'adapte au centre ». Le fragment proximal (central) est incontrôlable en raison de la traction musculaire, c'est pourquoi nous bougeons toujours le fragment distal.
Questions des cours et des examens
Pourquoi l'anesthésie locale échoue-t-elle si le produit est injecté en dehors de l'hématome ?
Le caillot sanguin (hématome) se forme directement autour des fragments osseux. L'injection d'anesthésique à l'intérieur de cet espace clos permet à la solution de baigner le foyer de fracture et de bloquer les récepteurs nociceptifs du périoste. Dans les tissus mous, le produit ne produirait pas cet effet.
Pourquoi faut-il percer manuellement la peau avec la broche lorsqu'elle émerge de l'autre côté ?
Si l'on continue à faire tourner la broche à la perceuse au moment de traverser la peau vers l'extérieur, la peau risque de s'enrouler autour du métal en rotation. Le perçage manuel prévient ce traumatisme tissulaire supplémentaire.
Comment corriger un déplacement rotatoire de l'os ?
Il convient de donner au fragment distal une position correcte en faisant simplement pivoter la partie périphérique du membre selon son axe dans le sens opposé au déplacement.
À étudier également sur le sujet
- Mécanisme de stimulation de l'ostéogenèse et phases de formation du cal osseux
- Conception et règles d'utilisation des attelles fonctionnelles (Böhler, Bogdanov)
- Instrumentation pour la traction squelettique (perceuse de TsITO, étriers de Kirschner, fixateurs)
- Pathogénie de la contraction musculaire comme cause du déplacement secondaire des fragments
- Principes de fonctionnement de l'appareil de compression-distraction d'Ilizarov
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