Évaluation de la surface lésée
Pour choisir la stratégie thérapeutique, il est primordial d'évaluer rapidement l'étendue du traumatisme. On utilise à la fois des méthodes d'estimation approximative et des méthodes instrumentales précises.
- Règle des « neuf » (A. Wallace) : Le corps est divisé par convention en zones anatomiques dont la surface est un multiple de 9 %. La tête et le cou, ainsi que chaque membre supérieur, représentent chacun 9 %. Les faces antérieure et postérieure du tronc représentent chacune 18 %. Chaque membre inférieur est également estimé à 18 % (9 % pour la cuisse et 9 % pour la jambe avec le pied). Les organes génitaux externes occupent 1 %.
- Règle de la « paume » (I.I. Glumov) : La paume du patient est considérée comme représentant 1 % de la surface de son corps. Cette méthode de dépistage est idéale pour évaluer des foyers limités, des lésions disséminées ou pour quantifier les zones de nécrose profonde au milieu de brûlures superficielles étendues.
- Méthode de mesure directe : Un film transparent stérile est appliqué sur la plaie et ses contours sont tracés au marqueur. Le film est ensuite reporté sur une grille (papier millimétré) pour calculer avec précision la surface absolue de la lésion.
- Tableaux spéciaux : Ils se basent sur les valeurs moyennes de la surface des régions anatomiques. Par exemple, la surface du visage est estimée à 500 $см^2$ (3,1%), celle du thorax et de l'abdomen à 2990 $см^2$ (18%), et celle de la main à 360 $см^2$ (2,25%).
Classification selon la profondeur
La capacité des tissus à régénérer de manière autonome et la nécessité d'une intervention chirurgicale dépendent directement de la profondeur de la lésion.
- 1er degré : Se manifeste par une hyperhémie cutanée.
- 2e degré : Se caractérise par un décollement épidermique et la formation de phlyctènes remplies d'exsudat séreux.
- 3e degré A : On observe une nécrose des couches superficielles de la peau. La caractéristique clé de ce degré est la perservation des follicules pileux, des glandes sudoripares et sébacées, qui serviront par la suite de sources d'épithélialisation.
- 3e degré B : Destruction de toute l'épaisseur du derme.
- 4e degré : Nécrose sévère de la peau et des structures sous-jacentes (tissu sous-cutané, muscles, os).
En pratique, on observe souvent une association de foyers lésionnels superficiels et profonds.
Tactique thérapeutique et traitement local
Le traitement commence par la toilette initiale de la plaie. La peau saine autour de la brûlure est traitée à l'alcool, tandis que la surface elle-même est lavée avec des tampons imbibés d'une solution savonneuse tiède, d'une solution d'ammoniaque à 0,25 % ou d'une solution d'acide borique à 3-4 %.
Il existe deux principales méthodes de prise en charge de la plaie : la méthode fermée et la méthode ouverte. La méthode ouverte repose sur la formation accélérée d'une escarre sèche par dessiccation (à l'air, sous rayons UV). Elle est indiquée pour les traumatismes superficiels (degrés II, IIIa), ainsi que pour les brûlures du visage et du périnée. La plaie est traitée 3 à 4 fois par jour avec des pommades antibiotiques (émulsion de chloramphénicol) ou antiseptiques (pommade au nitrofural à 0,5 %). Si une suppuration se développe ou si des brûlures profondes sont identifiées, on passe à la méthode fermée.
En cas de brûlures profondes (degrés IIIb-IV), une escarre se forme dans les 3 à 7 premiers jours. La nécrose humide est extrêmement dangereuse en raison du risque de propagation de l'infection et d'intoxication ; par conséquent, la tâche primordiale est de la transformer en escarre sèche. Pour la déshydratation, on utilise une lampe Solux, l'irradiation UV et un traitement par une solution de permanganate de potassium à 1-5 %. Du 7e au 10e jour commence le processus d'élimination de l'escarre.
Phase préhospitalière et traitement chirurgical
Pendant le transport (idéalement de moins d'une heure), on administre au patient des antalgiques, des neuroleptiques et des antihistaminiques. Si l'évacuation se prolonge, il est nécessaire d'assurer une perfusion intraveineuse de solutions de substitution sanguine, une oxygénothérapie, une anesthésie (protoxyde d'azote) et une administration abondante de boissons alcalines.
L'autogreffe cutanée est le seul moyen efficace de traiter les brûlures profondes. Au cours de l'intervention chirurgicale, les tissus nécrotiques sont retirés (necrectomie) et le défaut est recouvert de greffons cutanés.
- On utilise le plus souvent un greffon cutané mince d'une épaisseur de 0,2 à 0,4 mm, prélevé à l'aide d'un dermatome sur des zones saines du corps.
- On utilise également des greffons de pleine épaisseur, la plastie en lopin de Filatov et des lambeaux pédiculés.
- Les technologies cellulaires sont activement mises en œuvre, notamment l'utilisation d'autofibroblastes cultivés pour recouvrir les plaies et stimuler la régénération.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les différentes périodes de la maladie des brûlures ?
L'évolution de la maladie des brûlures se divise en quatre périodes successives qui reflètent son orientation pathophysiologique. Celles-ci comprennent le choc thermique, la toxémie aiguë de brûlure, la septicotoxémie et la période de convalescence.
- Le choc thermique est la première période de la maladie des brûlures.
- La toxémie aiguë de brûlure est la deuxième période, qui se développe après le choc.
- La septicotoxémie est la troisième période du processus pathologique.
- La convalescence est la période finale, caractérisée par la normalisation des fonctions des organes et des systèmes.
Pour la règle des « neuf » de Wallace, il est facile de mémoriser la répartition par partie du corps : la tête et chaque bras correspondent chacun à un « neuf » (9 %), chaque jambe, le thorax-abdomen et le dos correspondent chacun à deux « neuf » (18 %), et le périnée représente le 1 % restant.
Questions des cours et des examens
Comment évaluer rapidement le pronostic de survie d'un patient adulte à l'admission ?
On peut utiliser la règle approximative de la « centaine » de Bokarius : additionner l'âge du patient en années et la surface totale de la brûlure en pourcentage. Si la somme obtenue est inférieure à 60, le pronostic est favorable ; si elle est supérieure à 100, il est défavorable. L'indice de Frank est considéré comme plus précis, car il prend en compte non seulement la surface, mais aussi la profondeur de la lésion.
Quelle est la différence fondamentale entre une brûlure de degré IIIa et de degré IIIb ?
En cas de brûlure de degré IIIa, les phanères cutanés (glandes sudoripares et sébacées, follicules pileux) sont préservés, ce qui permet à la plaie de s'épithélialiser de manière autonome. En cas de degré IIIb, toute l'épaisseur du derme est détruite, de sorte qu'une guérison spontanée est impossible et une greffe de peau est nécessaire.
Quels médicaments administre-t-on dans la salle de choc pour la prévention des infections ?
Pour prévenir les complications infectieuses, on utilise l'immunothérapie. On perfuse aux patients du plasma hyperimmun (antistaphylococcique, anti-pyocyanique), des gamma-globulines spécifiques ainsi que des immunoglobulines humaines normales.
À étudier également sur le sujet
- Pathophysiologie du choc thermique et protocoles de restauration hémodynamique en milieu hospitalier
- Particularités de la méthode fermée de prise en charge des plaies de brûlure et règles de pansement
- Calcul de l'indice de Frank : cotation de la gravité du traumatisme
- Technologies cellulaires en combustiologie : autokératinocytes et fibroblastes cultivés
- Indications de la plastie par lambeau tubulé de Filatov
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