Classification
Selon leur origine, les traumatismes se divisent en congénitaux (surviennent in utero en raison de pathologies foetales ou d'un traumatisme abdominal maternel) et acquis. Ces derniers peuvent être traumatiques ou pathologiques. Les fractures pathologiques surviennent en raison de modifications de la structure même du tissu osseux lors de tumeurs, d'ostéomyélite, de tuberculose, d'échinococcose ou de syphilis. On distingue également les traumatismes obstétricaux, survenant lors du passage du foetus dans les voies génitales.
Par rapport aux tissus mous, les fractures sont classées en :
- Ouvertes et fermées (selon l'intégrité des téguments cutanés).
- Compliquées et non compliquées (selon l'atteinte des organes environnants).
Selon leur localisation, on distingue les lésions diaphysaires, épiphysaires, métaphysaires et apophysaires. La ligne de fracture par rapport à l'axe de l'os peut être transversale, oblique ou spiroïde. On évalue également la position des fragments osseux : ils peuvent rester en place ou se déplacer.
Tableau clinique
Le diagnostic commence par une anamnèse minutieuse. Le mécanisme du traumatisme indique souvent directement la localisation. Par exemple, un plongeon sur la tête entraîne généralement des lésions des vertèbres cervicales ; un choc direct par un pare-chocs provoque un traumatisme du bassin, du fémur ou de la jambe ; une chute sur les fesses ou les talons provoque une compression des vertèbres ou des os ischiatiques, tandis qu'une entorse de la cheville entraîne une lésion des malléoles.
Les symptômes se divisent en deux grands groupes :
- Signes probables (relatifs) :
- Douleur : accentuée par le mouvement. Elle est mise en évidence par une palpation prudente avec un seul doigt en direction du foyer ou par la méthode de la charge axiale (percussion selon l'axe du membre).
- Tuméfaction : l'œdème et l'hématome peuvent multiplier le volume du membre par un facteur de un et demi.
- Déformation : raccourcissement, incurvation de l'axe ou déplacement rotatoire, où l'extrémité distale est tournée sur le côté.
- Trouble fonctionnel : le patient ne peut pas effectuer de mouvements actifs en raison d'un syndrome algique prononcé.
- Signes certains (absolus) :
- Mobilité pathologique : présence de mouvements de ballottement en dehors d'une articulation.
- Crépitation : craquement caractéristique des fragments frottant les uns contre les autres.
Algorithme d'examen et diagnostic des déplacements
L'inspection doit toujours être comparative : le membre atteint est comparé au membre sain, dans le plus grand respect de la prudence. L'examen clinique comprend obligatoirement la mesure de la longueur du membre, la vérification de la pulsation des vaisseaux périphériques, l'évaluation de la sensibilité cutanée et des mouvements actifs des doigts. Cela est nécessaire pour exclure des lésions vasculaires et nerveuses.
Il est possible de déterminer approximativement le déplacement lors de l'inspection et de la palpation :
- Rotatoire (en rotation) — la partie distale est tournée, mais la longueur est préservée.
- Axial (angulaire) — l'axe est incurvé selon un angle, le membre est allongé ou raccourci.
- Transversal — le volume du segment augmente.
Cependant, la détermination précise de la ligne de fracture, de l'intégrité de la corticale et de la nature du déplacement n'est possible que par la réalisation d'un examen radiologique. Les clichés sont strictement réalisés dans deux incidences.
Facteurs de consolidation et complications
La consolidation osseuse peut être ralentie sous l'influence de facteurs généraux et locaux. Les facteurs généraux comprennent l'âge avancé, les maladies chroniques débilitantes (tuberculose, amylose), les troubles métaboliques (diabète sucré, obésité) et les carences nutritionnelles (carence en protéines, avitaminoses).
Parmi les facteurs locaux réduisant la régénération :
- Lésions graves des tissus mous et du périoste.
- Troubles de la hemodynamic et de l'innervation dans la zone lésée.
- Localisation intra-articulaire (les fragments sont dépourvus de périoste et baignent dans le liquide synovial).
- Interposition tissulaire (incarcération de muscles, de fascias ou de tendons entre les fragments).
- Erreurs de traitement (réduction incomplète ou mauvaise immobilisation).
En phase préhospitalière, en raison d'erreurs de transport, d'un changement de position imprudent ou d'une mauvaise pose d'attelles, survient souvent un déplacement secondaire. Celui-ci menace d'entraîner une perforation cutanée (passage à une forme ouverte), des lésions des axes neurovasculaires, des organes internes ou de la moelle épinière. En cas de traumatismes ouverts, le risque de surinfection est élevé, avec le développement ultérieur d'une inflammation des tissus mous et d'une ostéomyélite traumatique.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les signes certains (absolus) de fracture ?
Les signes certains (absolus) de fracture comprennent la mobilité pathologique et la crépitation des fragments osseux.
- Mobilité pathologique — présence de mouvements de « ballottement » dans la zone de fracture en dehors d'une articulation. Elle est mise en évidence par le déplacement prudent de la portion périphérique du membre lors de la fixation de la portion proximale.
- Crépitation des fragments — apparition d'un craquement des fragments osseux frottant les uns contre les autres lors du déplacement du membre dans différentes directions.
En raison de leur haute traumaticité, la recherche de ces symptômes ne doit être entreprise que dans des cas exceptionnels.
Quels sont les types de fractures selon la direction de la ligne de fracture ?
Selon la direction de la ligne de fracture, on distingue les types de fractures suivants :
- Transversale — ligne de fracture droite, perpendiculaire à l'axe de l'os.
- Oblique — la ligne passe selon un angle par rapport à l'axe de l'os.
- Spiroïde — la ligne de fracture présente une disposition spatiale spiroïde.
- Bifocale ou parcellaire — en cas de plans de fracture variés, il existe un fragment supplémentaire — un éclat osseux.
- Comminutive — caractérisée par la présence de deux éclats ou plus.
- Marginale — atteinte du bord de l'os sans altération de sa continuité.
- Par arrachement — séparation d'un fragment osseux avec le tendon ou le ligament qui s'y insère à la suite de leur tension brusque.
- Emportée / perforée — survient lors d'un impact local brusque d'une force importante.
- Encastrée (impactée) — un fragment osseux pénètre dans l'autre.
Quels types de déplacement des fragments osseux distingue-t-on en traumatologie ?
En traumatologie, on distingue plusieurs types principaux de déplacement des fragments osseux :
- Déplacement latéral (transversal) (dislocatio ad latus) — les fragments se déplacent latéralement par rapport à la section transversale de l'os.
- Déplacement axial (angulaire) (dislocatio ad axim / ad angulum) — l'axe de l'os est altéré, un angle se forme entre les axes des fragments.
- Déplacement longitudinal (dislocatio ad longitudinem) — les fragments se déplacent le long de l'axe longitudinal de l'os. Il peut se manifester par un raccourcissement avec chevauchement des fragments (cum contractione), un allongement avec écartement (per extensionem) ou un encastrement.
- Déplacement rotatoire (périphérique) (dislocatio ad periphericum) — rotation de l'un des fragments autour de son axe longitudinal.
Quels sont les stades (phases) de formation du cal osseux lors de la régénération osseuse ?
Lors de la régénération osseuse, on distingue les stades consécutifs suivants de formation du cal osseux :
- Panchement sanguin, formation d'un hématome et inflammation aseptique.
- Formation du tissu mésenchymateux — à partir de l'hématome, du liquide tissulaire et de la fibrine se forme une « colle primaire » gélatineuse.
- Stade ostéogénique — prolifération et différenciation cellulaires, angiogenèse, formation de structures fibreuses et de tissu ostéoïde.
- Formation du cal osseux mou (primaire) — formation de tissu de granulation et de tissu ostéoïde.
- Formation du cal osseux secondaire — minéralisation de l'ostéoïde et dépôt de sels de calcium.
- Remaniement du cal osseux et restauration de la structure osseuse — résorption des fragments osseux et de l'excès d'ostéoïde par les ostéoclastes, remplacement du cal osseux par des travées et restauration du canal médullaire.
Quels types de cals osseux se forment lors de la consolidation d'une fracture ?
Lors de la consolidation d'une fracture, les types de cals osseux suivants se forment :
- Cal périosté (externe) — entoure de l'extérieur les fragments osseux opposés, se forme à partir du périoste et assure une fonction de fixation.
- Cal endosté (interne) — se forme à l'intérieur du canal médullaire.
- Cal intermédiaire (intermédiaire) — se situe entre les fragments, unit les extrémités des plaques corticales. C'est l'option de consolidation la plus favorable.
- Cal para-ostéen — se forme dans les tissus mous environnants. C'est l'option la plus défavorable, survenant en l'absence de conditions propices à la consolidation et impliquant tous les tissus environnants.
Les signes absolus sont faciles à mémoriser grâce à l'abréviation MP : Mobilité pathologique et Prépitation.
Questions des cours et des examens
Pourquoi les fractures intra-articulaires consolident-elles moins bien ?
Les fragments osseux situés à l'intérieur d'une articulation sont dépourvus de périoste. De plus, ils sont constamment baignés par le liquide synovial, ce qui perturbe gravement les processus d'ostéogenèse normale.
Pourquoi appliquer une charge axiale lors de l'examen clinique ?
Une légère percussion selon l'axe du membre (par exemple, sur le talon) provoque une douleur localisée au niveau du foyer occulte. Cette manœuvre aide à diagnostiquer les traumatismes de la cuisse ou de la jambe.
Quel est le danger d'un déplacement secondaire des fragments pendant le transport ?
Une manipulation imprudente peut transformer une fracture ferme en fracture ouverte par perforation de la peau par le bord acéré de l'os. De plus, les fragments peuvent léser de grands vaisseaux, des nerfs, la moelle épinière ou des organes internes.
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