Types de pneumothorax et leur pathogenèse
L'air peut pénétrer dans la cavité pleurale par différentes voies. Si l'entrée est due à une simple rupture du tissu pulmonaire sans communication avec le milieu extérieur, il se forme un pneumothorax clos.
Un danger nettement plus important est représenté par le pneumothorax sous tension (ou à soupape), qui se développe lors d'une déchirure pulmonaire en lambeau. Dans ce cas, le tissu lésé agit comme une valve unidirectionnelle :
- Pendant l'inspiration, le lambeau se soulève et une quantité d'air est aspirée dans la cavité pleurale.
- Pendant l'expiration, le lambeau est plaqué contre l'orifice, bloquant complètement la sortie de l'air.
Un tel mécanisme entraîne une accumulation rapide et continue d'air. La pression dans la cage thoracique augmente de façon fulgurante. Il en résulte une compression (collapsus) du poumon du côté atteint. L'augmentation ultérieure de la pression provoque le déplacement des organes du médiastin — le cœur et les gros vaisseaux trocho-sanguins — vers le côté sain, ce qui conduit finalement à la compression du poumon sain également.
Tableau clinique et diagnostic du pneumothorax
L'état d'un patient présentant un pneumothorax sous tension est considéré comme grave et se détériore immédiatement après le traumatisme. Le malade souffre d'une dyspnée marquée, de douleurs thoraciques et d'une forte agitation. Les téguments deviennent pâles avec une teinte bleuâtre (cyanotique) caractéristique. Du côté du système cardiovasculaire, on observe une tachycardie, un pouls de faible amplitude et une chute de la pression artérielle (hypotension).
L'examen physique met en évidence les signes suivants :
- Inspection : l'hémithorax traumatisé présente un retard visuel lors des mouvements respiratoires, et les espaces intercostaux peuvent être effacés en raison de la pression intrapleurale élevée.
- Percussion : on décèle un son tympanique typique. Les limites de la matité cardiaque sont déplacées vers le côté du poumon sain.
- Auscultation : les bruits respiratoires du côté de la lésion sont nettement affaiblis ou totalement absents.
La radiographie constitue la méthode principale de confirmation du diagnostic. Le cliché visualise clairement l'air dans la cavité pleurale, le poumon comprimé (collabé) et le déplacement du médiastin.
Les soins d'urgence consistent en une ponction pleurale en urgence suivie d'un drainage. La ponction permet d'évacuer immédiatement l'air et de réduire la pression intrapleurale. Le signe certain d'un drainage réussi en cas de pneumothorax sous tension est la sortie d'air accompagnée d'un bruit sonore.
Hémothorax
Contrairement au pneumothorax, l'hémothorax survient lors d'un traumatisme thoracique fermé, accompagné d'une rupture des vaisseaux sanguins intrathoraciques. Le sang se déverse directement dans la cavité pleurale, ce qui entraîne non seulement la compression du tissu pulmonaire, but également des manifestations d'hémorragie aiguë.
La radioscopie et la radiographie thoracique sont utilisées pour diagnostiquer cette affection (mise en évidence d'un niveau liquidien). La ponction pleurale diagnostique, qui permet au chirurgien de prélever du sang, confirme définitivement la présence de sang.
Syndromes du poumon de « choc » et du poumon « humide »
Lors de traumatismes graves accompagnés d'une perte sanguine massive, ou lors d'une contusion pulmonaire directe, une complication spécifique peut se développer : le « poumon de choc ». Sa pathogenèse repose sur un processus de coagulation intravasculaire disséminée dans les vaisseaux pulmonaires, ce qui conduit rapidement à une détresse respiratoire aiguë (DRA). Le patient est pâle, cyanotique, souffre d'une dyspnée marquée, d'une tachycardie et d'une hypotension. À l'auscultation, le murmure est rude ou vésiculaire, mais aucun râle n'est ausculté. La radiographie montre une baisse de la transparence du tissu et un renforcement de la trame pulmonaire. La base du traitement repose sur une thérapie anticoagulante.
Un scénario alternatif est le développement du « poumon humide ». Ce syndrome est associé à une hypersécrétion des glandes bronchiques sur fond de perturbation de la fonction de drainage de l'arbre bronchique. Une grande quantité de mucus s'accumule dans les bronches. L'état du malade est extrêmement grave : il ressent de l'angoisse, une suffocation, et la dyspnée atteint 40 à 50 mouvements respiratoires par minute. La respiration devient superficielle, bruyante et gargouillante. Le principal signe auscultatoire du « poumon humide » est la présence de multiples râles humides de divers calibres.
Pour le pneumothorax à soupape, il est facile de retenir le principe de la valve : « À l'inspiration, la porte est ouverte : l'air entre. À l'expiration, elle se ferme : l'air est piégé ».
Questions des cours et des examens
Parce que la pression élevée du côté atteint déplace les organes médiastinaux vers le côté sain, comprimant physiquement le poumon non lésé.
Il en résulte une compression du poumon sain, ce qui aggrave de manière catastrophique la détresse respiratoire.
En cas de « poumon de choc », il n'y a pas de râles et la respiration est rude. En cas de « poumon humide », on ausculte de multiples râles humides de différents calibres et la respiration elle-même est gargouillante.
Ces différences sont liées à la pathogenèse : dans le premier cas, le problème réside dans la microcirculation (coagulation sanguine), dans le second, dans l'accumulation de mucus dans les bronches.
Évacuation caractéristique d'air sous pression avec un bruit marqué immédiatement après l'introduction de l'aiguille ou du drain.
Cela témoigne d'une importante accumulation d'air et d'une libération immédiate de la pression intrapleurale.
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