Mécanisme du traumatisme et classification
Selon leur origine, les luxations sont divisées en congénitales et acquises. Les acquises sont, à leur tour, traumatiques (résultant d'un choc direct, d'une chute ou d'une hyper-extension brusque) ou pathologiques. On distingue les formes non compliquées et compliquées, lorsque le traumatisme s'accompagne de fractures ou de lésions des vaisseaux et des nerfs principaux. Selon la présence d'une plaie en regard de l'articulation, on différencie les luxations fermées et ouvertes.
Dans la pathogenèse, la rupture de la capsule articulaire joue un rôle clé, permettant à l'extrémité osseuse de faire issue vers l'extérieur. Par la suite, le déplacement est aggravé par la contraction réflexe des muscles. Le plus souvent (dans 65 % des cas), l'articulation de l'épaule est touchée, et le coude représente 25 % des cas. La haute fréquence des luxations des articulations sphériques et trochléennes s'explique par leur anatomie : une vaste capsule articulaire, un appareil ligamentaire faible et une surface de contact osseux réduite.
Tableau clinique
Les patients se plaignent d'une douleur aiguë et d'une impossibilité absolue de mouvements actifs, tandis que toute tentative de mouvement passif majore brutalement le syndrome douloureux. L'examen clinique objectif met en évidence :
- Une déformation de la région articulaire (par exemple, une cavité articulaire vide).
- Une position vicieuse du membre. En cas de luxation postérieure de la hanche, le membre est en rotation interne, et en cas de luxation antérieure, en rotation externe ; dans la luxation postérieure de l'avant-bras, l'olécrâne fait saillie.
- Une modification des dimensions — raccourcissement (le plus souvent) ou allongement du membre, ainsi qu'une perturbation de son axe.
Règle importante : avant d'entreprendre toute manipulation, le médecin a l'obligation de vérifier l'état des segments distaux du membre. On évalue la pulsatilité artérielle, la sensibilité cutanée et la mobilité des doigts. Ceci est indispensable pour écarter toute complication vasculo-nerveuse.
Principes de réduction et traitement conservateur
Le traitement comprend trois étapes obligatoires : la réduction de la luxation, l'immobilisation (de 5 à 7 jours pour le coude jusqu'à 3 à 4 semaines pour la hanche) et la rééducation. Toute réduction fermée débute par une analgésie complète et une myorelaxation.
Méthodes d'anesthésie :
- Locale ou combinée (novocaïne intra-articulaire, promédol par voie sous-cutanée) — pour l'épaule, la main, le pied.
- Anesthésie générale — indispensable pour la réduction des luxations de la hanche et de la jambe.
- Utilisation de myorelaxants — dans les cas difficiles pour lever le spasme musculaire.
Pour la réduction de l'épaule, on utilise les méthodes classiques : la méthode de Kocher (traction séquentielle, rotation externe, amenée de l'avant-bras vers l'avant et placement de la main sur l'épaule saine), la méthode de Janelidze (utilisation du poids du bras pendant pour détendre les muscles pendant 15 à 20 minutes), ainsi que les méthodes de Motte et d'Hippocrate. Le critère de réussite est un déclic caractéristique et le rétablissement des mouvements. Un contrôle radiologique est obligatoire après la procédure.
Indications du traitement chirurgical
L'intervention chirurgicale est rarement pratiquée. Une réduction ouverte (chirurgicale) est requise dans les situations suivantes :
- Traumatismes ouverts — parage chirurgical, réduction du déplacement et suture de la capsule articulaire.
- Interposition tissulaire — lorsque des tissus mous ou des fragments osseux s'intercalent entre les surfaces articulaires, rendant la réduction fermée impossible.
- Luxations anciennes — en raison de la dégénérescence fibreuse de la capsule et du comblement de la cavité articulaire par du tissu cicatriciel, la réduction orthopédique est impossible.
- Luxations récidivantes — elles surviennent suite à une réduction brutale ou à une prise en charge inadéquate du traumatisme initial, entraînant une béance capsulaire. Leur correction nécessite des interventions plastiques visant à renforcer les tissus.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les signes cliniques absolus d'une luxation objectivés lors de l'examen physique ?
L'examen clinique met en évidence un ensemble de signes cliniques caractéristiques d'une luxation. Ceux-ci incluent :
- Déformation — modification de la morphologie de la région articulaire.
- Position vicieuse — le membre adopte une posture spécifique, caractéristique de chaque type de luxation.
- Modification de la longueur et de l'axe — on observe le plus souvent un raccourcissement (plus rarement un allongement) ainsi qu'une modification de l'axe du membre par rapport aux repères proximaux.
- Absence de mouvements actifs — toute tentative de mouvement est impossible et déclenche une vive douleur.
- Signe du « ressort élastique » — lors d'une tentative de mobilisation passive du membre hors de sa position pathologique, on rencontre une résistance élastique.
- Anomalies à la palpation — l'extrémité articulaire est palpée dans une position atypique ou n'est pas perçue dans la cavité.
Quels sont les délais d'immobilisation indiqués après la réduction fermée d'une luxation de l'épaule ?
La durée de l'immobilisation après la réduction fermée d'une luxation de l'épaule dépend de l'âge du patient et du risque de récidive. En moyenne, la fixation dure de 2 à 3 semaines à 1 mois.
- Chez les patients jeunes — l'immobilisation est maintenue pendant au moins 1 mois à l'aide d'un dispositif rigide (par exemple, un bandage de Desault) afin de prévenir la survenue d'une luxation récidivante.
- Chez les patients âgés — la durée de l'immobilisation est réduite à 3 semaines avec l'utilisation d'une écharpe simple, car une fixation rigide prolongée augmente le risque de complications de décubitus.
Quels nerfs et vaisseaux sont le plus fréquemment lésés lors d'une luxation antérieure de l'épaule ?
Lors d'une luxation antérieure de l'épaule, le nerf axillaire (n. axillaris) est le plus fréquemment lésé, ce qui peut entraîner une paralysie du muscle deltoïde et une hypoesthésie de la face externe de l'épaule. Des lésions du nerf médian (n. medianus), ulnaire (n. ulnaris) et radial (n. radialis) sont également possibles. Sur le plan vasculaire, on peut observer une lésion ou une compression de l'artère humérale, se manifestant par une diminution ou l'abolition du pouls au niveau de l'artère radiale (a. radialis), ainsi que par une cyanose ou une pâleur des doigts.
Quelle position vicieuse adopte le membre inférieur en cas de luxation postérieure de la hanche ?
En cas de luxation postérieure de la hanche, le membre inférieur adopte une position vicieuse caractéristique, dont le signe cardinal est l'adduction et la rotation interne de la cuisse. Le degré de flexion dépend du type précis de luxation postérieure :
- Luxation iliaque (postéro-supérieure) — la cuisse est en rotation interne, en adduction et légèrement fléchie.
- Luxation ischiatique (postéro-inférieure) — la cuisse est en rotation interne, fortement en adduction et nettement fléchie (avec une flexion prononcée également au niveau du genou).
Quels sont les types anatomiques de luxations de la hanche distingués selon la direction du déplacement de la tête fémoral ?
Selon la direction du déplacement de la tête fémorale dans le plan sagittal, on distingue les luxations antérieures et postérieures, qui sont en outre subdivisées selon qu'elles se déplacent vers le haut ou vers le bas. On dénombre au total 4 types anatomiques principaux :
- Postéro-supérieure (iliaque) — la tête fémorale est déplacée en arrière et en haut par rapport à l'acétabulum (la plus fréquente).
- Postéro-inférieure (ischiatique) — la tête fémorale est déplacée en arrière et en bas.
- Antéro-supérieure (pubienne) — la tête fémorale est déplacée en avant et en haut (sous le ligament inguinal).
- Antéro-inférieure (obturatrice) — la tête fémorale est déplacée en avant et en bas (dans la région du foramen obturé).
Étapes de la réduction de l'épaule selon Kocher : 1) Traction vers le bas et pression sur le coude → 2) Rotation externe → 3) Amener le coude vers la poitrine → 4) Basculer la main sur l'épaule saine (rotation interne).
Questions des cours et des examens
Pourquoi est-il formellement interdit de réduire une luxation sans analgésie ?
La douleur induit une rétraction musculaire réflexe. Tenter de la vaincre par la force brute entraîne des ruptures supplémentaires de la capsule articulaire, la formation de cicatrices et un risque élevé de développement d'une luxation récidivante.
En quoi consiste la méthode de réduction articulaire de Janelidze ?
La méthode repose sur la détente physiologique de la musculature. Le patient reste allongé pendant 15 à 20 minutes avec le membre lésé pendant en libre oscillation, après quoi les muscles se fatiguent et la réduction s'effectue avec un effort minimal.
Quels sont les risques des luxations anciennes et invétérées ?
En cas de traumatisme ancien, la cavité articulaire est comblée par du tissu cicatriciel et la capsule subit une métaplasie fibreuse. La réduction orthopédique devient impossible et le patient nécessite une intervention chirurgicale complexe.
À étudier également sur le sujet
- Biomécanique détaillée de la méthode de Kocher : erreurs et complications
- Diagnostic différentiel des luxations antérieures et postérieures de l'avant-bras
- Spécificités des luxations de la hanche : iliaque, ischiatique, sus-pubienne et obturatrice
- Principes de pose des bandages (Desault, écharpe) et d'immobilisation plâtrée
- Plastie de la capsule articulaire dans le traitement de la luxation récidivante de l'épaule
Maîtrisez le sujet en entier dans le cours « Chirurgie générale »
Ici, c'est l'essentiel. Dans le cours, il y a tout ce qu'on demande en TD et à l'examen.
- Guide complet sur le thème « Luxations » et 3 335 autres pages de la matière
- Exercices et tests après chaque chapitre — comme au colloque
- Un tuteur IA répondra à vos questions sur le cours à tout moment
- 70 cours vidéo sur la discipline
Autres sujets de la section « CHAPITRE 10. QUESTIONS GÉNÉRALES DE TRAUMATOLOGIE »
Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.