Premiers secours et phase préhospitalière
La tâche principale sur les lieux de l'accident est l'élimination rapide de l'agent thermique et le refroidissement local des tissus. Pour ce faire, on utilise de l'eau froide, des vannes de glace ou de la neige. L'exposition doit durer au moins 10 à 15 minutes, ce qui permet d'arrêter la propagation de la nécrose en profondeur dans la peau.
Ce n'est qu'après l'atténuation du syndrome douloureux qu'un pansement aseptique est appliqué sur la plaie. Il est important de se rappeler la règle stricte : au stade des premiers secours, l'utilisation de tout pansement thérapeutique et de toute pommade est absolument contre-indiquée.
Pour l'analgésie, on administre au patient du métamizole sodique et on lui donne du thé chaud ou de l'eau minérale pour compenser initialement les pertes liquidiennes. Le patient doit être emmitouflé pour éviter l'hypothermie.
En cas de risque de choc thermique (ou de lésions étendues), la prise en charge préhospitalière comprend :
- L'administration d'analgésiques puissants et d'antihistaminiques.
- Pendant le transport : l'utilisation d'une association de fentanyl et de dropéridol, l'inhaltion d'agents narcotiques avec de l'oxygène.
- La lutte contre les pertes de chaleur à l'aide de bouillottes, de boissons chaudes et d'enveloppement.
- La compensation de la perte plasmatique par une consommation abondante de solutions alcalines et l'administration parentérale de liquides de perfusion.
Traitement local : méthode fermée
L'approche la plus courante pour la prise en charge des plaies de brûlure est la méthode fermée, c'est-à-dire le traitement sous pansement.
- Avantages de la méthode : isolation fiable de la surface brûlée par rapport à l'environnement externe, création de conditions optimales pour l'action prolongée des médicaments locaux, ainsi que la possibilité d'un transport sécurisé et le maintien d'un comportement actif du patient.
- Inconvénients de la méthode : forte intensité de travail pour le personnel médical, consommation importante de matériel de pansement stérile et douleur prononcée des procédures de pansement pour le patient.
S'il s'agit de brûlures superficielles, elles ont tendance à s'épithélialiser spontanément sous les pansements. Les lésions de deuxième degré guérissent complètement en 7 à 12 jours, tandis que les brûlures plus profondes de troisième degré (IIIa) demandent plus de temps et ne guérissent que vers la fin de la 3e-4e semaine.
Traitement chirurgical : necrectomie
En cas de brûlures profondes, le traitement conservateur ne suffit pas : l'excision chirurgicale des tissus morts, ou necrectomie, est indiquée. Il s'agit d'une intervention lourde, c'est pourquoi il est admis d'exciser au maximum 25 à 30 % de la surface corporelle en une seule étape chirurgicale.
Délais des interventions :
- Necrectomie précoce : réalisée entre le 1er et le 3e jour, mais strictement après la sortie complète du patient de l'état de choc thermique.
- Interventions étendues : la fenêtre optimale est considérée du 4e au 7e jour. Il ne faut pas tarder, car aux stades plus tardifs, le risque de généralisation de l'infection de la plaie augmente considérablement.
Indications de la necrectomie précoce :
- Présence de brûlures profondes représentant 10 à 20 % de la surface corporelle, s'il est possible de réaliser immédiatement une autogreffe cutanée monophasique.
- Brûlures locales de la main (l'intervention prévient la formation de cicatrices grossières et l'altération irréversible de la fonction articulaire).
- Âge avancé du patient (l'élimination rapide de l'escarre sert de prévention des complications infectieuses et permet une mobilisation précoce du patient).
Antibiothérapie
Les complications infectieuses restent la principale menace lors de brûlures étendues, c'est pourquoi l'antibiothérapie est divisée en locale et générale :
- Traitement local : comprend l'application d'antiseptiques et d'antibiotiques inclus dans des pommades spécialisées. Pendant la période de formation de l'escarre dense, la surface est traitée avec des solutions de permanganate de potassium ($KMnO_4$) pour assurer son assèchement.
- Thérapie générale : implique l'administration parentérale systémique d'antibiotiques à large spectre pour supprimer la bactériémie et prévenir la septicémie.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels médicaments et pommades spécifiques sont utilisés pour le traitement antibactérien local des brûlures ?
Pour le traitement antibactérien local des brûlures, on utilise des pommades, des émulsions et des solutions :
- Émulsion de synthomycine (10 %).
- Pommade à la gentamicine (1 %).
- Pommade à la furacilline (0,5 %).
- Pommade au sulfamilon (10 %).
- Mafénide (solution aqueuse à 5 % ou pommade à 10 %).
- Chloramphénicol (émulsion à 5–10 %).
- Nitrofural (pommade à 0,5 %).
- Pommades multiconstituantes : Levosin, Levomeکول, Dioxysol, Metrocaine.
- Sulfadiazine argentique (solution à 1 % sur base hydrosoluble).
Lors de la formation de l'escarre, on utilise des solutions de permanganate de potassium.
Quels degrés de brûlure sont considérés comme superficiels et lesquels comme profonds ?
La classification des brûlures selon la profondeur de la lésion dépend de la capacité de régénération autonome de la peau.
| Profondeur de la lésion | Degrés de brûlure | Caractéristique |
|---|---|---|
| Superficielles | I, II, IIIa | Les zones germinatives de la peau sont préservées, une épithélialisation autonome est possible. |
| Profondes | IIIb, IV | La restauration autonome est impossible, une greffe est nécessaire. |
En cas de brûlures chimiques, les degrés I et II sont considérés comme superficiels, et les degrés III et IV comme profonds.
En quoi consiste la méthode ouverte de traitement des plaies de brûlure ?
La méthode ouverte de traitement des plaies de brûlure consiste à accélérer la formation d'une escarre dense par assèchement.
Pour l'assèchement, on utilise l'air, l'irradiation aux ultraviolets et des substances coagulantes. La technique de prise en charge comprend l'application de pommades contenant des antibiotiques ou des antiseptiques sur la plaie 3 à 4 fois par jour. Cette méthode est indiquée pour les brûlures superficielles des degrés II et IIIa, ainsi que pour les brûlures du visage, des organes génitaux et du périnée. Les inconvénients incluent les difficultés de soins en cas de brûlures profondes étendues, la nécessité d'un équipement spécial et le risque d'infection nosocomiale.
Quelles sont les méthodes de chirurgie plastique cutanée existantes pour fermer les plaies après la necrectomie ?
Pour fermer la surface brûlée en cas de brûlures profondes, on utilise l'autogreffe cutanée.
- Dermatoplastie — greffe de peau mince (fendue).
- Plastie par lambeau d'épaisseur totale.
- Plastie par lambeau pédiculé vascularisé.
- Plastie par tube de Filatov (lambeau migrateur).
Des technologies cellulaires sont également utilisées, telles que des autofibroblastes cultivés ou des fibroblastes de fœtus humains. Elles sont combinées à une autodermoplastie par lambeau mince maillé.
Règle des premiers secours : « Refroidir, soulager la douleur, couvrir, faire boire — oublier la pommade ! » (rappel de l'interdiction d'utiliser des pommades avant l'arrivée à l'hôpital).
Questions des cours et des examens
En quoi consiste la principale erreur lors des premiers secours en cas de brûlure ?
L'erreur principale est l'application de pansements thérapeutiques et de pommades sur une plaie fraîche. C'est strictement interdit au stade des premiers secours ; seul un pansement aseptique après un refroidissement prolongé est autorisé.
Quand est-il sûr de pratiquer une necrectomie précoce ?
La necrectomie précoce est réalisée entre le 1er et le 3e jour, mais une condition essentielle et stricte est la sortie préalable et complète du patient du choc thermique (choc brûlé).
Pourquoi les interventions chirurgicales sont-elles pratiquées le plus tôt possible en cas de brûlures profondes de la main ?
La necrectomie précoce dans les brûlures de la main est indispensable pour prévenir la formation de contractures graves et de cicatrices pouvant entraîner un handicap fonctionnel sévère du membre.
Combien de temps prend la guérison spontanée des brûlures ?
Les délais dépendent du degré : les brûlures du 2e degré s'épithélialisent en 7 à 12 jours, tandis que pour le 3e degré A, le processus de guérison se prolonge jusqu'à 3 ou 4 semaines.
À étudier également sur le sujet
- Technique de réalisation de l'autodermoplastie après necrectomie
- Calcul du volume de thérapie intraveineuse en cas de choc thermique
- Diagnostic différentiel de la profondeur des lésions (degrés II, IIIa, IIIb et IV)
- Physiopathologie du développement du choc thermique et de la toxémie
- Utilisation d'antihistaminiques en combustiologie
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