Emphysème des tissus mous et du médiastin
La pénétration d'air dans le tissu cellulaire est la conséquence directe d'une rupture fermée du poumon, et peut également s'observer en cas de pneumothorax ouvert, de rupture de la trachée ou de l'œsophage. Selon la localisation de l'accumulation d'air, on distingue deux formes principales de pathologie.
1. Emphysème sous-cutané Il se caractérise par une diffusion massive d'air dans le tissu sous-cutané.
- Tableau clinique : on observe visuellement une augmentation brutale et anormale du volume du tronc du patient. L'œdème s'étend au cou, au visage et aux membres.
- Diagnostic : le signe physique principal à la palpation est le signe de la crépitation — un craquement caractéristique ressenti sous les doigts du chirurgien.
2. Emphysème du médiastin C'est la complication la plus dangereuse, nécessitant une réaction immédiate.
- Pathogénie : l'air s'accumule rapidement dans l'espace anatomique du médiastin et les espaces fasciaux profonds du cou. Cela entraîne une compression mécanique des gros vaisseaux sanguins et, par conséquent, des troubles circulatoires graves.
- Traitement d'urgence : un drainage immédiat du médiastin est indiqué. La technique de base est la médiastinotomie cervicale. Le chirurgien pratique une incision cutanée transversale juste au-dessus de la fossette jugulaire du sternum. Ensuite, une dissection mousse (digitale) du tissu cellulaire est réalisée dans l'espace rétrosternal, après quoi un tube est introduit dans le canal formé pour assurer une décompression adéquate.
- En cas de menace croissante d'asphyxie, le patient subit immédiatement une intubation trachéale ou une trachéotomie.
Tactique conservatrice et premiers secours
L'approche générale du traitement des traumatismes fermés du thorax est principalement conservatrice. Tout patient présentant un tel traumatisme doit être transporté immédiatement vers un service de chirurgie spécialisé.
Axes principaux du traitement conservateur :
- Analgésie : administration d'analgésiques systémiques. En cas de fractures de côtes isolées ou multiples, le blocage local à l'alcool et à la procaïne, réalisé directement au site de la fracture, s'avère très efficace.
- Prise en charge du pneumothorax sous tension : l'action prioritaire est le drainage de la cavité pleurale pour évacuer la pression.
- Traitement de soutien général : comprend la prescription de médicaments cardiovasculaires pour stabiliser l'hémodynamique et la mise en œuvre d'une oxygénothérapie.
Une attention particulière est accordée au maintien de la perméabilité des voies aériennes. En cas d'accumulation excessive de mucus et de perturbation du drainage naturel de l'arbre bronchique, un nettoyage est indiqué : réalisation de bronchoscopies thérapeutiques ou cathétérisme des bronches avec aspiration active des expectorations. En cas de développement d'une détresse respiratoire aiguë (DRA) sévère, le patient est ventilé artificiellement (ventilation mécanique). Si une ventilation prolongée et un nettoyage régulier sont prévus, une trachéotomie est pratiquée.
Indications pour une intervention chirurgicale d'urgence
Malgré la priorité des méthodes conservatrices, il existe un certain nombre d'indications absolues pour une intervention chirurgicale urgente : la thoracotomie.
Le traitement chirurgical est appliqué dans deux situations clés :
- Hémorragie intrathoracique persistante. L'objectif de l'intervention dans ce cas est la révision de la cavité pleurale, la découverte de la source de la perte sanguine et la ligature fiable des vaisseaux qui saignent.
- Pneumothorax suffocant (sous tension) qui ne se résorbe pas sous traitement conservateur. Si un drainage adéquat de la cavité pleurale et les méthodes d'aspiration active s'avèrent inefficaces, une thoracotomie est nécessaire pour suturer directement la plaie pulmonaire à l'origine du mécanisme valvulaire.
Pour mémoriser les indications d'une thoracotomie urgente, utilisez la règle des « deux H » : Hémorragie (qui persiste) et Hyperpresse / pneumothorax suffocant (ne répondant pas au drainage).
Questions des cours et des examens
Pourquoi l'emphysème médiastinal est-il considéré comme le plus dangereux ?
L'air qui s'accumule dans l'espace clos du médiastin comprime les gros vaisseaux sanguins, ce qui entraîne rapidement des troubles circulatoires critiques et peut causer la mort.
En quoi consiste la médiastinotomie cervicale ?
Il s'agit d'une intervention chirurgicale d'urgence pour la décompression du médiastin : incision au-dessus de la fossette jugulaire, dissection mousse digitale du tissu cellulaire rétrosternal et mise en place d'un drain pour évacuer l'air.
Quelle méthode d'analgésie est spécifique aux fractures de côtes ?
En cas de fracture de côtes, un blocage à l'alcool et à la procaïne est utilisé, réalisé localement au site de la lésion osseuse.
Quand a-t-on recours à la trachéotomie en cas de traumatisme thoracique ?
La trachéotomie est indiquée en cas de menace d'asphyxie sur fond d'emphysème, ainsi que pour assurer une ventilation mécanique prolongée et un nettoyage aisé de l'arbre bronchique en cas de détresse respiratoire sévère.
À étudier également sur le sujet
- Mécanisme de formation du pneumothorax suffocant lors d'une rupture pulmonaire
- Technique de réalisation du blocage à l'alcool et à la procaïne dans les fractures de côtes
- Équipement et principes de fonctionnement des systèmes d'aspiration active de la cavité pleurale
- Particularités de la réalisation d'une bronchoscopie thérapeutique chez les patients présentant un traumatisme thoracique grave
- Physiopathologie du développement de la détresse respiratoire aiguë lors d'un traumatisme fermé de la cage thoracique
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