Hemorragia y sangrado

Clasificación y terminología

Las hemorragias se dividen en externas (la sangre se vierte al medio externo) e internas (la sangre se acumula en cavidades corporales o en la luz de órganos huecos).

Dependiendo de la fuente, se distinguen hemorragias arteriales, venosas, arteriovenosas, capilares, parenquimatosas y cardíacas.

Para designar la acumulación de sangre en áreas específicas se utiliza una terminología especial:

• Hemotórax: en la cavidad pleural.
• Hemopericardio: en la cavidad pericárdica.
• Hemoperitoneo: en la cavidad abdominal.
• Hemartrosis: en la cavidad articular.
• Melena: hemorragia intestinal.
• Metrorragia: hemorragia uterina no relacionada con el ciclo menstrual normal.

Tipos de hemorragias

La hemorragia es un caso particular de sangrado. Dependiendo de la naturaleza de la lesión tisular, se distinguen varios tipos:

1. Hematoma: se acompaña de la alteración de la integridad tisular y la formación de una cavidad patológica llena de sangre coagulada o líquida.
2. Infiltración hemorrágica: se conserva la estructura del tejido, este solo se impregna de eritrocitos.
3. Moretón (equimosis o sugilación): acumulación plana de sangre en la piel, el tejido subcutáneo o las mucosas. Si el diámetro del moretón supera los 2 cm, se denomina equimosis.
4. Petequias: hemorragias pequeñas y puntiformes. Las petequias múltiples que se fusionan en focos más grandes forman una púrpura hemorrágica.

Mecanismos de desarrollo

La salida de sangre fuera del vaso se produce mediante uno de los tres mecanismos principales:

• Ruptura (haemorragia per rhexin). Se produce por traumatismo mecánico, necrosis de la pared (por ejemplo, ruptura cardíaca en el infarto de miocardio), inflamación (mesoarteritis sifilítica) o ruptura de un aneurisma.
• Erosión (haemorragia per diabrosin). Hemorragia por corrosión en la que todo el espesor de la pared vascular es destruido por un proceso patológico. Causas: inflamación purulenta, descomposición de un tumor maligno, necrosis caseosa (en la pared de una caverna tuberculosa), acción de sustancias químicas (jugo gástrico en la úlcera) o invasión de vellosidades coriales (en el embarazo ectópico).
• Diapédesis (haemorragia per diapedesin). Filtración de sangre a través de vasos intactos del lecho microvascular debido al aumento de su permeabilidad. Se observa en hipoxia grave, intoxicaciones, vasculitis sistémica, leucemias, uremia y crisis hipertensivas.

Etiología y diátesis hemorrágica

Diátesis hemorrágica es una propensión patológica a las hemorragias espontáneas en respuesta a un traumatismo menor. Se basa en las siguientes causas:

1. Aumento de la fragilidad vascular: defectos congénitos, hipovitaminosis, infecciones y consecuencias de la terapia con esteroides.
2. Defectos plaquetarios: disminución de su número (trombocitopenia), alteración de la adhesión (enfermedad de von Willebrand, síndrome de Bernard-Soulier) o debilitamiento de la agregación.
3. Insuficiencia de factores de coagulación: congénita (hemofilia A: deficiencia del factor VIII, hemofilia B: deficiencia del factor IX) o adquirida (enfermedades hepáticas, deficiencia de vitamina K).
4. Coagulación intravascular diseminada: característica del síndrome de CID.

Plasmorragia

Plasmorragia es la salida de plasma sanguíneo de la luz vascular con la consiguiente impregnación de los tejidos circundantes. El proceso está asociado al daño de la íntima vascular y a la alteración de las propiedades de la sangre.

Mecanismos de salida del plasma (principalmente por vía transendotelial):

• Ultrafiltración a través de los poros de la membrana basal durante los picos de presión.
• Difusión según el gradiente de concentración.
• Transporte microvesicular (micropinocitosis).
• Salida interendotelial (casi no se observa en condiciones normales).

En la microscopía óptica, la pared de los microvasos se ve engrosada y homogénea. La microscopía electrónica muestra la tumefacción de los endoteliocitos, la aparición de fenestras y el aflojamiento de la membrana basal. En casos leves, la plasmorragia termina en hialinosis de la pared vascular; en casos graves, en necrosis fibrinoide.

Evolución y significado clínico

El significado clínico de la hemorragia depende de su tipo, volumen, duración y, sobre todo, de su localización.

• Hemorragias agudas: la hemorragia arterial amenaza con una pérdida masiva de sangre y la muerte por anemia aguda. La ruptura cardíaca conduce a hemopericardio; incluso 100-200 ml de sangre provocan un taponamiento fatal.
• Hemorragias crónicas: la pérdida prolongada de pequeños volúmenes de sangre (por ejemplo, por una úlcera gástrica) conduce a anemia ferropénica posthemorrágica crónica.
• Localización de las hemorragias: un hematoma masivo en el tejido subcutáneo no pone en peligro la vida, mientras que incluso una hemorragia diminuta en el cerebro puede causar edema y muerte.

Los desenlaces de las hemorragias pueden ser favorables (reabsorción, organización, encapsulación) y desfavorables (supuración si se añade una infección). En el cerebro, en el lugar del hematoma a menudo se forma un quiste «oxidado», cuyo color se debe a la acumulación del pigmento hemosiderina.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Patogenia y fases de la coagulación intravascular diseminada (CID)
• Morfología de la anemia ferropénica crónica posthemorrágica
• Coagulopatías hereditarias: hemofilia y enfermedad de von Willebrand
• Cambios ultraestructurales del endotelio en la plasmorragia
• Metabolismo de la hemoglobina y formación de hemosiderina en el foco de la hemorragia

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