Diagnóstico y evaluación de la gravedad
La base para el diagnóstico de la malaria es un correcto examen microscópico de la sangre. Para determinar con precisión la especie de Plasmodium, es necesaria la microscopía de un frotis de sangre delgado (tinción de Romanowsky-Giemsa), ya que este método tiñe claramente la membrana y el citoplasma del eritrocito. La preparación de «gota gruesa» se utiliza exclusivamente para la detección rápida del parásito de la malaria, pero no es posible determinar la especie específica del patógeno con ella.
La gravedad del estado clínico se correlaciona directamente con el nivel de parasitemia. El criterio de un pronóstico extremadamente desfavorable y el desarrollo de un curso maligno de la malaria causada por Plasmodium falciparum es un nivel de 100 000 parásitos o más por 1 µl de sangre (lo que corresponde a una afectación de más del 5% de todos los eritrocitos).
Durante la exploración del paciente, es obligatorio solicitar un hemograma completo (recuento sanguíneo completo) repetido con reticulocitos y plaquetas, un perfil bioquímico (bilirrubina, AST, ALT, creatinina, urea, fosfatasa alcalina) y un análisis de orina general. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con las hepatitis víricas, ya que la malaria a menudo se complica con ictericia hemolítica.
Características clínico-laboratoriales
Las diferentes especies de Plasmodium producen un cuadro clínico específico, lo que influye directamente en las tácticas de manejo:
- Malaria causada por Plasmodium vivax: Se caracteriza por un inicio agudo y una intoxicación pronunciada. La fiebre inicial dura los primeros 6 días sin una periodicidad clara, tras lo cual se establecen los paroxismos palúdicos típicos (chuchos, fiebre, sudores), que se repiten cada dos días. Se desarrolla hepatoesplenomegalia. En el hemograma completo se observa un recuento leucocitario normal o disminuido, y hacia el final de la 2.ª o 3.ª semana de la enfermedad se forma anemia (disminución de la hemoglobina).
- Malaria causada por Plasmodium falciparum: Tiende a un curso grave con el desarrollo de complicaciones potencialmente mortales.
- Malaria causada por Plasmodium malariae: Puede cursar de forma latente durante mucho tiempo (los parásitos no se detectan durante años después de salir de un foco endémico) y provocar daños renales graves, llegando hasta la glomerulonefritis crónica con proteinuria pronunciada y anasarca.
El desarrollo de ictericia hemolítica en la malaria se confirma mediante pruebas de laboratorio: en la sangre aumenta predominantemente la bilirrubina indirecta, disminuyen la hemoglobina y los eritrocitos (aparecen anisocitosis y poiquilocitosis), y caen el índice de color y el hierro sérico. En la orina aumenta significativamente el nivel de urobilina.
Esquema de tratamiento para la malaria por vivax
El tratamiento de la infección causada por Plasmodium vivax se realiza en dos etapas obligatorias. Si el paciente toma únicamente fármacos supresores e ignora la segunda etapa, se producirán recaídas de forma inevitable.
- Terapia supresora: Está dirigida a destruir las formas eritrocitarias. El fármaco de elección es la cloroquina (Delagil).
- Día 1: 1,0 g, seguido de otros 0,5 g a las 6 horas.
- Días 2 y 3: 0,5 g al día.
- Terapia radical: Se prescribe estrictamente después de un curso eficaz de terapia supresora para destruir las formas tisulares latentes. Se utiliza la primaquina.
- Dosis: 45 mg (27 mg de base) al día, lo que equivale a 3 comprimidos.
- Curso: 14 días.
Tratamiento de la forma grave por Plasmodium falciparum
Los pacientes con un cuadro grave por Plasmodium falciparum deben ser hospitalizados de inmediato y de forma estricta en una unidad de cuidados intensivos (UCI). La forma grave se acompaña de complicaciones como la forma cerebral (con desarrollo de encefalopatía de grado I, alteración de la conciencia, desorientación y estupor profundo), insuficiencia renal aguda (disminución marcada de la diuresis) e ictericia hemolítica.
El tratamiento etiotrópico se lleva a cabo en dos etapas:
- Etapa I (hasta la salida del estado crítico): Se administra por vía intravenosa lenta (no más de 20 gotas por minuto) diclorhidrato de quinina. La dosis es de 10-20 mg/kg (máximo hasta 2,0 g al día). El fármaco debe diluirse obligatoriamente en 500 ml de solución glucosada al 5% y administrarse de 2 a 3 veces al día.
- Etapa II (tras la estabilización hemodinámica): Se pasa a las formas orales. A menudo se utiliza la mefloquina según el esquema: 0,5 g tres veces en el transcurso de un día.
La terapia patogénica y sintomática desempeña un papel decisivo en la UCI e incluye la desintoxicación, la corrección de la hipoglucemia (característica de la malaria grave y del tratamiento con quinina), la oxigenoterapia, la administración de glucocorticoides (por ejemplo, dexametasona) y diuréticos (furosemida, diuréticos osmóticos) para la prevención del edema cerebral y el manejo de la insuficiencia renal aguda. También es necesario un control constante del equilibrio ácido-base (EAB) de la sangre.
Quimioprofilaxis
El enfoque para la prevención de la malaria ha cambiado significativamente en los últimos años. El fármaco tradicional delagil (cloroquina) se considera actualmente ineficaz para la prevención de la infección por Plasmodium falciparum. Esto se debe a la amplia propagación de cepas resistentes del patógeno.
El fármaco de elección para las personas no inmunes que viajan a regiones de alta endemia es la mefloquina.
Para la malaria por vivax: «La cloroquina detiene el ataque, la primaquina previene la recaída».
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede determinar la especie de Plasmodium mediante una «gota gruesa»?
No. La preparación de «gota gruesa» se utiliza únicamente para encontrar el patógeno en la sangre. Para una determinación exacta de la especie, es necesaria la microscopía de un frotis de sangre teñido con Romanowsky-Giemsa.
¿Por qué no basta con la cloroquina en el tratamiento de P. vivax?
La cloroquina actúa únicamente sobre las formas del parásito en los eritrocitos (detiene el ataque). Para evitar recaídas, es necesario destruir las formas tisulares del Plasmodium en el hígado, para lo cual se prescribe adicionalmente un ciclo de 14 días de primaquina.
¿Qué fármaco se prescribe para la quimioprofilaxis de P. falciparum?
El fármaco de elección para la profilaxis en personas no inmunes en zonas endémicas es la mefloquina. Actualmente, la cloroquina no es eficaz para estos fines debido a su alta resistencia.
¿Qué marcadores de laboratorio indican el desarrollo de ictericia hemolítica?
En la sangre aumenta la bilirrubina indirecta, disminuyen la hemoglobina y el hierro sérico, y aparece anisocitosis. En la orina aumenta significativamente el nivel de urobilina.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de desarrollo de la encefalopatía y el coma palúdicos
- Insuficiencia renal aguda en la malaria: patogenia y criterios
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