Principales manifestaciones y tipos de hemorragias
La propensión patológica al sangrado puede manifestarse tanto con cambios cutáneos locales como con pérdidas hemáticas sistémicas graves.
Las principales manifestaciones clínicas se dividen en dos grupos:
- Manifestaciones cutáneas: diversas erupciones hemorrágicas, entre las que se distinguen pequeñas lesiones puntiformes (petequias) y grandes hematomas (equimosis).
- Hemorragias: pérdida excesiva de sangre a través de las mucosas o los órganos internos. Las más frecuentes son las epistaxis y las hemorragias gingivales, así como las gastrointestinales y uterinas.
Etiología: tres niveles patogénicos
Para comprender la causa de la tendencia hemorrágica, es necesario evaluar tres grupos principales de causas (niveles patogénicos) en los que puede producirse el fallo:
- Eslabón plaquetario. El problema radica en las propias plaquetas. Son posibles alteraciones cuantitativas —trombocitopenia (disminución del recuento celular, cuyo ejemplo clásico es la enfermedad de Werlhof)— o cualitativas —trombocitopatías, en las que el número de células es normal, pero existe una marcada disfunción de las mismas.
- Eslabón de la coagulación (sistema de coagulación). En este caso se altera la cascada de coagulación del plasma sanguíneo. La causa principal es el déficit de factores de coagulación específicos. Un claro ejemplo de esta patología es la hemofilia.
- Eslabón vascular. La patología está relacionada directamente con la pared de los vasos, con mayor frecuencia en forma de una alteración patológica de la permeabilidad capilar. Aquí se incluyen la telangiectasia hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler) y la vasculitis hemorrágica (enfermedad de Schönlein-Henoch).
Semiología: de qué nos hablan los elementos cutáneos?
El carácter de las erupciones y la especificidad de las hemorragias son una clave fundamental para el diagnóstico. Por el aspecto externo de los elementos se puede presuponer con alta probabilidad el nivel de afectación del sistema de hemostasia.
| Elemento | Característica | Posible causa (nivel de afectación) |
|---|---|---|
| Petequias | Pequeñas hemorragias puntiformes en la piel | Trombocitopenia o daño a la pared vascular |
| Equimosis | Grandes hematomas (moratones) | Trastornos de la coagulación sanguínea (coagulopatías), patología hepática |
| Hemartrosis | Acumulación de sangre en la cavidad articular | Signo específico de déficit de factores de coagulación (por ejemplo, en la hemofilia) |
| Telangiectasias | Arañas vasculares en los labios y mucosas | Enfermedad de Rendu-Osler. Pueden explicar hemorragias locales (gastrointestinales, hemoptisis, hematuria) |
Evaluación de la resistencia capilar
Para comprobar el estado funcional de la pared vascular y su fragilidad, en propedéutica se utilizan pruebas funcionales mecánicas especiales:
- Signo del «pellizco».l El médico toma un pliegue cutáneo del paciente y realiza un pellizco. El resultado se considera positivo si en el lugar del impacto mecánico se forma una nueva hemorragia.
- Signo del «torniquete».l Para realizar la prueba se utiliza un manguito de tensiómetro estándar. Se coloca en el brazo del paciente, se insufla presión hasta 50 mmHg y se deja durante 3 minutos. Si la prueba es positiva, aparecerá en la piel distal al manguito colocado un número significativo de pequeñas hemorragias puntiformes (petequias).
Diátesis hemorrágicas y CID
Los estados caracterizados por una mayor propensión al sangrado se agrupan bajo el término diátesis hemorrágicas. Su clasificación patogénica reproduce exactamente los tres niveles de afectación de la hemostasia:
- Vasopatías (alteraciones de la pared vascular). Pueden ser hereditarias (telangiectasia de Rendu-Osler) y adquiridas (vasculitis hemorrágica de Schönlein-Henoch).
- Trombocitopatías y trombocitopenias (patología del eslabón plaquetario). Su representante clásico es la enfermedad de Werlhof.
- Coagulopatías (trastornos de la coagulación plasmática). Un ejemplo típico es la hemofilia.
De forma independiente se distingue la CID (coagulación intravascular diseminada). Es una forma patológica especial, trombocitohemorrágica, que no se desarrolla como una enfermedad independiente, sino como una complicación grave de otros procesos patológicos serios.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué pruebas e indicadores de laboratorio se utilizan para evaluar la hemostasia primaria (plaquetaria)?
Para evaluar el eslabón primario (vasculoplaquetario) de la hemostasia se utiliza:
- Recuento de plaquetas — determinado en el marco de un hemograma completo; también se indica el recuento plaquetario según Fonio.
- Función plaquetaria — evaluación instrumental de la agregación y adhesión plaquetaria.
- Tiempo de sangría — según Duke o mediante método estandarizado.
- Retracción del coágulo — evaluación del tiempo de contracción del coágulo sanguíneo.
- Pruebas de resistencia capilar: signo del «pellizco» y signo del «torniquete». El signo del «pellizco» es positivo cuando aparece una hemorragia en el lugar donde se pinzó el pliegue cutáneo. El signo del «torniquete» se realiza colocando el manguito del tensiómetro en el brazo durante 3 minutos a una presión de 50 mmHg; el resultado positivo es la aparición de un número significativo de petequias distales al manguito.
¿Qué parámetros principales se incluyen en el coagulograma para evaluar la hemostasia plasmática (secundaria)?
En las fuentes para el estudio orientativo del sistema de coagulación de la sangre se enumeran los siguientes parámetros principales del coagulograma:
- TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada.
- Tiempo de protrombina / tiempo protrombínico (de tromboplastina) — TP/TTP.
- Protrombina — incluyendo la protrombina según Quick; también se indica el índice de protrombina (IP).
- INR — cociente internacional normalizado.
- Tiempo de trombina — TT.
- Fibrinógeno — incluyendo la concentración de fibrinógeno según Clauss.
En fuentes independientes se indican adicionalmente dímero D, actividad de antitrombina III y nivel de plasminógeno.
¿Qué fases (estadios) secuenciales se distinguen en la patogenia de la coagulación intravascular diseminada (CID)?
En la patogenia de la coagulación intravascular diseminada se distinguen los siguientes estadios sucesivos:
- Hipercoagulación y trombogénesis — paso de tromboplastina a la sangre, activación de los factores de hemostasia y formación de microtrombos.
- Coagulopatía de consumo progresiva (fase de consumo): agotamiento de plaquetas y factores de coagulación (fibrinógeno) durante el proceso de trombogénesis, lo que provoca la transición de la hipercoagulación a la hipocoagulación.
- Hipocoagulación profunda y activación de la fibrinólisis (fibrinólisis patológica): fase descompensada con lisis de los microtrombos previamente formados y proteólisis de los factores de coagulación circulantes.
Para relacionar los síntomas con la patología, utilice la asociación por volúmenes: «Elementos pequeños (petequias) = células pequeñas (plaquetas) y capilares». «Lesiones voluminosas (equimosis grandes, hemartrosis) = medio líquido del plasma (factores de coagulación)».
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué hemorragias son más características del síndrome hemorrágico?
En primer lugar, se trata de hemorragias nasales, gingivales, gastrointestinales y uterinas.
¿Qué indica la aparición de hemartrosis?
La acumulación de sangre en la cavidad articular es un signo clínico específico de deficiencia profunda de los factores de coagulación sanguínea, característico de la hemofilia.
¿Cómo interpretar correctamente la prueba del torniquete?
Si después de 3 minutos de compresión del brazo con el manguito del tensiómetro (a una presión de 50 mm Hg) aparece una gran cantidad de petequias por debajo del sitio de aplicación, esto indica una baja resistencia (alta fragilidad) capilar.
¿Cuáles son las principales causas de las equimosis?
Las hemorragias grandes (equimosis) son más características de las alteraciones del sistema de coagulación de la sangre (vía coagulatoria) y también se encuentran con frecuencia en diversas patologías hepáticas.
Qué más repasar sobre el tema
- Enfermedad de Werlhof: mecanismos de desarrollo de la trombocitopenia
- Hemofilia como ejemplo clásico de coagulopatía
- Telangiectasia hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler)
- Vasculitis hemorrágica (púrpura de Schönlein-Henoch)
- CID: fases y mecanismos de las complicaciones trombohemorrágicas
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