Motivo de consulta y antecedentes de la enfermedad
Una paciente de 69 años consultó por dolor retroesternal que apareció por primera vez hace unos 5 años en relación con el esfuerzo físico (subir escaleras). El dolor se acompañaba de sensación de falta de aire, se localizaba detrás del esternón y se irradiaba a la zona correspondiente. En el momento del primer episodio, la paciente fue ingresada en el hospital, donde se le diagnosticó angina de pecho.
Con el tiempo, las características del dolor cambiaron: aparecieron episodios en reposo, incluso sin relación con el esfuerzo físico, lo que constituye un signo de transición de la angina estable a la inestable. Este es un punto diagnóstico clave: la aparición de dolor anginoso en reposo indica inestabilidad de la placa aterosclerótica y requiere una evaluación urgente del riesgo de síndrome coronario agudo.
Durante la anamnesis, es importante precisar no solo la aparición del dolor, sino también los factores desencadenantes, la duración, la frecuencia y si el dolor cede en reposo o con la administración de nitroglicerina; este aspecto se omitió en la discusión y se señaló como una deficiencia en la entrevista.
Datos de estudios instrumentales y tratamiento
Hace 5 años, a la paciente se le realizó un ECG con prueba de esfuerzo (prueba de esfuerzo en cinta rodante), la cual probablemente dio un resultado positivo, lo que sirvió como indicación para una coronariografía. Durante el estudio, la estenosis detectada se consideró hemodinámicamente no significativa (se discutió un rango del 30-40%), por lo que no se realizó ninguna intervención y se le recetó tratamiento farmacológico a la paciente.
En invierno del año en curso, debido a un aumento de los dolores y signos de inestabilidad, la paciente fue ingresada nuevamente; se le realizó una segunda coronariografía, en la que se detectó una estenosis del 80% en la arteria descendente anterior con extensión al tronco, así como estenosis de alrededor del 40% en la arteria circunfleja y en la coronaria derecha. Se realizó un stenting de la arteria descendente anterior con un stent farmacoactivo, cuyo recubrimiento antiproliferativo previene la hiperplasia neointimal y la reestenosis durante el primer año tras la implantación.
Terapia farmacológica
Tras el stenting, se le prescribió a la paciente doble terapia antiplaquetaria: clopidogrel 75 mg durante 1 año y ácido acetilsalicílico (nombre comercial Trombo ACC) 100 mg de por vida. Adicionalmente, la paciente toma:
- Betabloqueante (Concor): reduce la frecuencia cardíaca y, por consiguiente, la demanda miocárdica de oxígeno, lo que disminuye el riesgo de isquemia ante la estenosis existente.
- Tratamiento antihipertensivo (Prestarium, anteriormente Coversyl): el control de la presión arterial también reduce la carga sobre el miocardio y el consumo de oxígeno.
- Inyecciones de Repatha (anticuerpos monoclonales que regulan el metabolismo lipídico): prescritas debido a la intolerancia a las estatinas, fármacos que en el tratamiento estándar previenen la progresión de la aterosclerosis.
Se señaló que la prescripción de ácido acetilsalicílico antes del stenting habría estado justificada en presencia de riesgo cardiovascular según las guías clínicas; sin embargo, en la práctica el fármaco se añadió solo después del procedimiento.
Antecedentes personales y herencia
La paciente no refiere antecedentes de enfermedades crónicas concomitantes (hipertensión arterial como diagnóstico independiente, diabetes mellitus) en el momento de la entrevista, aunque toma medicamentos antihipertensivos y la presión arterial se mantiene controlada en niveles de 119-125/70-80 mm Hg. Entre las intervenciones quirúrgicas previas destacan: extirpación de un tumor renal benigno (no se especificó actividad hormonal) y cirugía por mioma uterino en 2008.
Antecedentes familiares: la madre padecía hipertensión arterial y cardiopatía, y falleció a la edad de unos 69 años; el padre falleció a los 68 años de cáncer de pulmón. El hijo de la paciente presenta hipertensión arterial y la hija muestra tendencia a la hipotensión. La anamnesis familiar es importante para evaluar la predisposición hereditaria a la aterosclerosis y a la cardiopatía isquémica, así como para descartar la hipercolesterolemia familiar, la cual se confirma ante una manifestación temprana de dislipidemia en los hijos del paciente.
El nivel de colesterol total antes de la cirugía era de 7,9 mmol/l, lo que supera significativamente el valor normal (normal hasta 5,0-5,2 mmol/l), confirmando una dislipidemia marcada. No se identificaron hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol). Se observaron edemas periódicos en las extremidades inferiores, que empeoran con la sedestación prolongada.
Fisiopatología y justificación del tratamiento
Las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica se explican por el aporte insuficiente de oxígeno al miocardio debido a la estenosis de las arterias coronarias. Al aumentar la frecuencia cardíaca o la presión arterial, se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno, lo que ante un flujo sanguíneo coronario limitado desencadena isquemia y síntomas de angina, y en casos graves, un infarto agudo de miocardio. Esto justifica la base fisiopatológica de la prescripción de betabloqueantes y fármacos antihipertensivos: la reducción de la frecuencia cardíaca y de la presión disminuye la demanda miocárdica de oxígeno.
Perspectivas de tratamiento quirúrgico
Teniendo en cuenta la enfermedad multivaso (arteria descendente anterior con stent, estenosis de la circunfleja y de la coronaria derecha de aproximadamente un 40% cada una), se pronostica una progresión de la aterosclerosis y la probable necesidad de una cirugía de bypass coronario en el futuro, ya que repetir el stenting en un vaso previamente stentado es técnicamente difícil y peligroso debido al riesgo de disección arterial en presencia de calcificación.
Al planificar la cirugía de bypass en tres vasos, se discutió la selección de los injertos:
- Arteria mamaria interna izquierda: para la arteria descendente anterior.
- Arteria radial: de acuerdo con las guías clínicas, aunque en pacientes de edad avanzada es preferible evitar la extracción de la arteria radial debido al riesgo de alteración de la función de la mano.
- Vena safena magna: injerto alternativo, antes de cuya extracción es necesario descartar varices mediante ecografía, así como evaluar el estado de las arterias de las extremidades inferiores (en particular, la arteria femoral), ya que la afectación aterosclerótica de las arterias de la pierna puede provocar una mala cicatrización de la herida quirúrgica.
La decisión de realizar la cirugía con o sin circulación extracorpórea se toma de manera individualizada, teniendo en cuenta el estado de la aorta (presencia de aterosclerosis en la aorta ascendente) y la función pulmonar.
Puntos clave
- La aparición de dolor anginoso en reposo indica la transición de la angina estable a la inestable.
- Durante la anamnesis, es importante precisar las dosis de los medicamentos y si el dolor cede con la administración de nitroglicerina.
- El stenting requiere doble terapia antiplaquetaria: clopidogrel durante 1 año y aspirina de por vida.
- En caso de intolerancia a las estatinas, una alternativa son los anticuerpos monoclonales que regulan el metabolismo lipídico.
- Los antecedentes familiares son importantes para identificar la predisposición hereditaria y la hipercolesterolemia familiar.
- Los betabloqueantes y el tratamiento antihipertensivo reducen la demanda miocárdica de oxígeno al disminuir la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
- Ante una enfermedad multivaso se requiere cirugía de bypass coronario con la selección adecuada de los injertos (arteria mamaria interna, arteria radial, vena safena magna).
- Antes de extraer la vena safena magna, es necesario descartar varices y evaluar la permeabilidad de las arterias de las extremidades inferiores.