Principio del bypass coronario
La derivación coronaria (bypass coronario) es una técnica para crear una vía alternativa de flujo sanguíneo hacia una zona del miocardio cuya irrigación está alterada debido a una lesión ateroesclerótica crítica de una arteria coronaria (estenosis del 90-100%). Sin la restauración del flujo sanguíneo en el segmento distal, se desarrolla un infarto agudo de miocardio. El injerto crea una nueva ruta para la sangre eludiendo el vaso ocluido.
Técnica clásica con circulación extracorpórea
La derivación coronaria clásica con circulación extracorpórea (CEC) y parada cardíaca se considera el patrón oro del tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica.
- El pinzamiento aórtico único es preferible al pinzamiento doble durante la creación de las anastomosis proximales, ya que reduce el riesgo de ateroembolia por daño a la íntima aórtica debido a manipulaciones repetidas.
- Con un solo pinzamiento, primero se crea la anastomosis distal, luego se retira la pinza, se arranca el corazón y se suturan las anastomosis proximales (conexiones del injerto con la aorta) sobre una aorta parcialmente pinzada.
- El riesgo de mortalidad en la cirugía de bypass coronario con CEC es del 1-3%.
- Principales complicaciones: accidente cerebrovascular, disfunción renal (debido a la hipoperfusión renal durante la CEC), infección profunda de la pared torácica tras la esternotomía con posible dehiscencia de la herida, fibrilación auricular (hasta en el 24% de los casos, una de las complicaciones más frecuentes).
- Después de la operación, los pacientes toman aspirina en una dosis de 80-325 mg.
El uso de cardioplejia con el corazón detenido mejora la visualización del campo operatorio y facilita la colocación secuencial de las anastomosis, ya que el corazón está desangrado e inmóvil.
Indicaciones para la derivación coronaria
Clase de evidencia 1a:
- Lesión crítica del tronco de la arteria coronaria izquierda (de la cual surgen la descendente anterior y la circunfleja, que irrigan prácticamente todo el corazón).
- Lesión crítica de tres vasos.
- Lesión de dos vasos combinada con estenosis crítica de la porción proximal de la arteria descendente anterior.
Clase de evidencia 2a:
- Lesión crítica de dos arterias sin compromiso de la porción proximal de la descendente anterior, pero con isquemia manifiesta.
- Lesión crítica de la porción proximal de la arteria descendente anterior combinada con disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del 30-50%).
Tipos de injertos vasculares
Para el bypass se utilizan tres tipos principales de injertos.
- La arteria mamaria interna (arteria torácica interna) es el patrón oro de elección. Emerge de la arteria subclavia; durante su extracción solo se secciona el segmento distal, mientras que el proximal permanece en el torrente sanguíneo, conservando su inervación. El endotelio del vaso conservado secreta óxido nítrico, lo que garantiza la dilatación de la arteria cuando aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. La estructura de su pared previene el desarrollo de ateroesclerosis. Con mayor frecuencia se sutura a la arteria descendente anterior debido a la similitud topográfica. La permeabilidad es del 90% a los 20 años.
- La arteria radial se extrae del brazo no dominante tras confirmar la capacidad de la arteria cubital para irrigar adecuadamente la mano (las arterias radial y cubital forman el arco palmar). Se utiliza la prueba de Allen y la prueba de Allen modificada con control de la curva de saturación. Antes de la extracción, es necesario asegurarse de que no haya calcificación arterial. El segmento distal se sutura a la arteria coronaria con una capa muscular menos desarrollada para reducir el riesgo de espasmo; adicionalmente, se emplean nitratos y bloqueadores de los canales de calcio. La permeabilidad es del 84% a los 20 años.
- La vena safena magna es el injerto utilizado con mayor frecuencia. El método clásico de extracción es la esqueletización del vaso sin los tejidos circundantes a través de una incisión en la pierna. La permeabilidad es de aproximadamente el 80% a los 10 años; el resultado depende de la técnica de extracción, la calidad de las anastomosis y el cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones (toma de medicamentos, abandono del hábito de tabaco).
Anteriormente también se utilizaba la arteria gastroepiploica (gastroepiploica derecha), que actualmente casi no se emplea.
Derivación a corazón latiente (sin circulación extracorpórea)
La tecnología sin CEC (off-pump) consiste en la colocación de injertos sin circulación extracorpórea, con el corazón latiendo. Históricamente es el primer método de bypass coronario y, en la actualidad, un método bien estudiado y de aplicación rutinaria. El segmento de la arteria coronaria se estabiliza mediante un estabilizador miocárdico especial («pulpo»).
- Ventajas de la técnica sin CEC: ausencia de complicaciones asociadas a la circulación extracorpórea (accidente cerebrovascular, disección aórtica, fibrilación auricular); recuperación rápida del paciente (alta a los 5-7 días).
- Desventajas de la técnica sin CEC: inestabilidad hemodinámica durante las manipulaciones en el corazón latiente con riesgo de caída de la presión y necesidad de convertir a CEC; dificultad técnica para colocar la anastomosis debido al sangrado de la arteria abierta.
- Ventajas de la técnica clásica con CEC: buena visualización en un corazón exangüe e inmóvil, simplicidad técnica, estabilidad hemodinámica.
- Desventajas de la técnica con CEC: riesgos de complicaciones por la CEC (disección, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal), recuperación más prolongada.
La elección de la técnica depende del estado de los vasos coronarios (lesión difusa, calcificación, necesidad de endarterectomía), de la localización de la arteria diana (profundamente intramiocárdica) y de los factores concomitantes del paciente: edad avanzada, ateroesclerosis aórtica severa, obstrucción bronquial grave. Si estos factores están presentes, se prefiere la cirugía sin CEC; si están ausentes, la técnica clásica con CEC. La experiencia del cirujano desempeña un papel importante.
Factores de éxito y lugar del método en el tratamiento de la cardiopatía isquémica
El éxito a largo plazo de la derivación coronaria depende de la calidad del injerto (vena o arteria), de la adherencia del paciente a la prevención secundaria, de la terapia farmacológica prescrita por cardiólogos y cirujanos, así como de los cambios en el estilo de vida tras la operación: fisioterapia, paseos regulares, nutrición adecuada, abandono del tabaco y el alcohol, y reducción de los niveles de estrés.
El bypass coronario sigue siendo el patrón oro en el tratamiento de la cardiopatía isquémica cuando existen las indicaciones pertinentes. Numerosos estudios confirman que ante una lesión crítica de tres vasos, el método de elección es el bypass coronario y no la colocación de stents.
Puntos clave
- El bypass coronario crea una vía alternativa de flujo sanguíneo alrededor del segmento de la arteria coronaria con estenosis crítica.
- La técnica clásica con circulación extracorpórea y pinzamiento aórtico único es el patrón oro, ya que reduce el riesgo de ateroembolia.
- Indicaciones de clase 1a: lesión del tronco de la arteria coronaria izquierda, lesión de tres vasos, lesión de dos vasos con estenosis crítica de la descendente anterior proximal.
- La arteria mamaria interna es el mejor injerto, con una permeabilidad del 90% a los 20 años gracias a la preservación del flujo sanguíneo y de la inervación.
- La arteria radial requiere una comprobación previa de la adecuación de la irrigación sanguínea de la mano por la arteria cubital (prueba de Allen).
- La cirugía sin circulación extracorpórea (off-pump) reduce los riesgos relacionados con la CEC, pero es técnicamente más compleja y menos estable desde el punto de vista hemodinámico.
- La elección de la técnica depende del estado de los vasos, la localización de la lesión, la edad del paciente y la experiencia del cirujano.
- Ante una lesión crítica de tres vasos, el método de elección sigue siendo el bypass y no la colocación de stents.