Principio del bypass coronario
El bypass coronario (CABG) crea una vía alternativa para el flujo sanguíneo en caso de estenosis crítica u oclusión de una arteria coronaria. Una parte del vaso injertado se sutura a la aorta y la otra a la arteria coronaria en una zona distal a la lesión, lo que permite que la sangre llegue a la zona isquémica del miocardio, pasando por alto el segmento obstruido.
Principales indicaciones para la cirugía:
- Enfermedad de tres vasos del lecho coronario con estenosis crítica;
- Estenosis crítica del tronco de la coronaria izquierda, ya que su lesión grave puede provocar una pérdida aguda de una masa significativa de miocardio durante el esfuerzo físico o el estrés.
La anastomosis entre el injerto y la aorta, así como entre el injerto y la arteria coronaria, se realiza en «termino-lateral». La anastomosis «termino-terminal» se utiliza con menos frecuencia, principalmente para alargar el injerto. Se emplea habitualmente la técnica de sutura en paracaídas, que reduce el riesgo de perforar la pared posterior de la arteria coronaria y de estrechar la zona anastomótica; la técnica alternativa de anclaje con nudos se usa raramente, sobre todo en cirugías bajo microscopios quirúrgicos.
Tipos de injertos para la revascularización
Un injerto (puente vascular, autoinjerto) es el vaso utilizado para crear la vía alternativa. Opciones principales:
- Arteria torácica interna (mamaria): irriga el esternón, las costillas y los tejidos blandos adyacentes. Es el injerto óptimo para el bypass de la arteria descendente anterior: solo se secciona el extremo distal, mientras que el proximal se deja con su inervación y vascularización intactas;
- Arteria radial: por sus propiedades es similar a la mamaria, pero es propensa al espasmo, por lo que requiere irrigación con nitroglicerina o papaverina. El extremo cubital de la arteria radial se sutura a la arteria coronaria debido a su capa muscular menos pronunciada y al menor riesgo de espasmo en la zona anastomótica, y el extremo radial a la aorta;
- Vena safena magna: su extracción es relativamente sencilla, habitualmente desde el pie hasta la rodilla (suficiente para dos injertos). Al extraer la vena, se sutura el extremo distal a la aorta y el proximal a la arteria coronaria, ya que las válvulas venosas se abren en dirección proximal y no deben obstaculizar el flujo sanguíneo.
En pacientes con obesidad, diabetes mellitus insulinodependiente y enfermedades pulmonares crónicas, la extracción de la arteria torácica interna conlleva un mayor riesgo de alteración de la vascularización esternal y falta de consolidación tras la esternotomía.
Elección del injerto según la localización de la lesión
La elección del injerto depende del grado de estenosis y de la ubicación del vaso afectado:
- Estenosis superior al 70% en la pared lateral: arteria torácica interna o radial;
- Estenosis del 70–90% en la pared inferior: vena safena magna;
- Estenosis superior al 90%: arteria radial (la arteria gastroepiploica derecha es teóricamente posible, pero prácticamente no se utiliza debido al riesgo de isquemia gástrica y al riesgo infeccioso adicional en caso de laparotomía).
Cirugía on-pump y off-pump
El bypass se realiza ya sea con el corazón detenido utilizando una máquina de circulación extracorpórea (on-pump), o bien con el corazón latiendo sin ella (off-pump). Al conectar la circulación extracorpórea, se introduce una cánula arterial en la aorta para el retorno de la sangre y una cánula venosa en las venas cavas para su extracción, tras lo cual el corazón se vacía de sangre y puede detenerse temporalmente.
Factores que inclinan hacia el abordaje off-pump:
- Diámetro del vaso diana superior a 1,25–1,5 mm sin calcificación difusa;
- Aterosclerosis avanzada de la aorta ascendente: riesgo de desprendimiento de una placa aterosclerótica durante la canulación y posterior embolia con desarrollo de ictus;
- Enfermedades pulmonares graves: durante la circulación extracorpórea los pulmones no funcionan temporalmente, lo que puede provocar atelectasias postoperatorias, baja saturación y neumonía;
- Lesión grave de las arterias carótidas: riesgo de hipoperfusión cerebral e ictus isquémico en el contexto de la circulación extracorpórea.
Caso clínico: elección de injertos en varices bilaterales
Se analizó la situación de un paciente con enfermedad de tres vasos y varices bilaterales en las extremidades inferiores, que requiere tres bypasses. La vena safena magna no es adecuada debido a su dilatación varicosa. Solución propuesta:
- Arteria torácica interna izquierda: primera opción estándar;
- Arteria radial del brazo no dominante (la extracción de arterias radiales de ambas manos es inaceptable: es necesario conservar al paciente una extremidad funcional dominante);
- Arteria torácica interna derecha: admisible si el paciente no padece obesidad, diabetes mellitus ni EPOC. En su presencia, la extracción de ambas arterias mamarias aumenta drásticamente el riesgo de diástasis esternal debido a una vascularización insuficiente, hipoxia tisular y necrosis.
Las prótesis sintéticas de pequeño diámetro no se utilizan debido a su rápida trombosis. La vena safena menor se considera un injerto alternativo cuando la vena safena magna no está disponible, siempre que no exista patología varicosa en dicha zona.
Puntos clave
- El CABG crea una vía alternativa para el flujo sanguíneo en caso de enfermedad multivaso crítica o estenosis del tronco de la coronaria izquierda.
- Las anastomosis de los injertos con la aorta y la arteria coronaria se realizan en «termino-lateral», principalmente mediante la técnica en paracaídas.
- Los principales injertos son la arteria torácica interna, la arteria radial y la vena safena magna, cada uno con sus características anatómicas de implantación.
- En el injerto venoso, el extremo proximal se sutura a la arteria coronaria debido a la dirección en la que operan las válvulas.
- La extracción de ambas arterias torácicas internas en pacientes con obesidad, diabetes y EPOC aumenta el riesgo de diástasis esternal.
- La elección entre on-pump y off-pump está determinada por el diámetro del vaso, el estado de la aorta, los pulmones y las arterias carótidas.
- Si los injertos estándar no están disponibles, la vena safena menor puede servir como alternativa.
- El CABG sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la cardiopatía isquémica con afectación coronaria grave.