Anatomía y causas de la estenosis aórtica
La válvula aórtica consta normalmente de tres valvas: coronaria izquierda, coronaria derecha y no coronaria. La estenosis aórtica es el estrechamiento del orificio de esta válvula, que se produce por tres causas principales.
- Fiebre reumática aguda: provoca la fusión de las comisuras con engrosamiento y fibrosis de las valvas, dando lugar a un orificio valvular aórtico de morfología triangular.
- Calcificación degenerativa: comienza en la base de las valvas y se extiende hacia sus bordes, mientras que las comisuras permanecen abiertas.
- Válvula aórtica bicúspide: patología congénita en la que funcionan solo dos valvas en lugar de tres. La carga sobre cada valva aumenta, lo que hace que la válvula se desgaste y se calcifique más rápido que una tricúspide.
Tríada sintomática clínica
La estenosis aórtica se caracteriza por una tríada sintomática clásica, donde cada síntoma tiene su propio valor pronóstico.
- Angina de pecho: se produce porque el orificio valvular estrechado obliga al ventrículo izquierdo a contraerse con mayor fuerza para expulsar el volumen de sangre necesario. Se desarrolla una hipertrofia ventricular izquierda excéntrica, aumenta la demanda miocárdica de oxígeno, lo que causa dolor retroesternal urente que se irradia hacia el brazo izquierdo y la mandíbula inferior. Con la aparición de la angina, la esperanza de vida media del paciente es de unos 5 años.
- Disnea: consecuencia de la sobrecarga de las cavidades izquierdas del corazón; el ventrículo no logra expulsar toda la sangre a tiempo, lo que eleva la presión en la circulación pulmonar. El pronóstico con este síntoma es de una media de 2 años de vida.
- Síncope: resultado de una perfusión cerebral insuficiente, ya que el ventrículo izquierdo es incapaz de propulsar el volumen de sangre requerido a través del orificio estenótico. La esperanza de vida media tras la aparición de los síncopes es de 3 años.
Diagnóstico
El principal método diagnóstico es la ecocardiografía (ecocardiografía transtorácica). En la imagen se observa una válvula aórtica estrechada y un ventrículo izquierdo aumentado de tamaño. Es el método clave para evaluar tanto la estenosis como la insuficiencia de las válvulas cardíacas.
Clasificación por grado de severidad
La estenosis aórtica se clasifica según el área del orificio valvular, la velocidad del flujo transaórtico y el gradiente de presión medio.
- Estadio A (estenosis leve): área valvular de 3-4 cm², velocidad inferior a 2 m/s, gradiente de presión medio inferior a 10 mm Hg.
- Estadio B (estenosis progresiva o moderada): área de 1,5-3 cm², velocidad de 2-3 m/s, el gradiente de presión aumenta.
- Estadio C1 (grave, asintomática): área valvular menor de 1 cm², gradiente medio superior a 40 mm Hg, velocidad superior a 4 m/s, pero sin manifestaciones clínicas y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.
- Estadio C2: parámetros hemodinámicos graves similares en ausencia de síntomas, pero con una fracción de eyección inferior al 50%.
- Estadio D (grave, sintomática): estenosis grave con manifestaciones clínicas como angina, disnea y síncope.
Indicaciones para la intervención quirúrgica
La decisión de operar se toma teniendo en cuenta la clase de indicación.
- Clase IA: estenosis aórtica sintomática grave.
- Clase IB: estenosis grave en un paciente al que se le va a realizar otra cirugía cardíaca (bypass coronario, intervención sobre la válvula mitral o cirugía de la aorta torácica).
- Clase IC: estenosis grave con disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección inferior al 50%).
- Clase IIA: estenosis moderada en un paciente programado para cirugía de bypass, intervención mitral o de aorta torácica; la decisión se toma de forma multidisciplinaria por el equipo cardicoquirúrgico (heart team) con la participación de cardiólogos, cirujanos cardíacos y otros especialistas, a veces directamente durante la cirugía a corazón abierto.
Elección de la prótesis valvular y técnica TAVI
En la estenosis grave, las valvas calcificadas se extirpan y se sustituyen por una prótesis, ya sea mecánica o biológica.
- La válvula mecánica se selecciona para pacientes jóvenes, tiene una vida útil media de 25 años o más, pero requiere el uso continuo de warfarina con monitorización del cociente internacional normalizado (INR) (rango objetivo habitualmente de 2 a 3) para prevenir la trombosis de las valvas.
- La válvula biológica se elabora a partir de pericardio porcino, bovino u otro animal tras eliminar las células inmunitarias; su vida útil media es de 10-15 años. Se elige para pacientes mayores de 65-70 años (menor riesgo de reintervención), mujeres embarazadas (debido a la incompatibilidad de la warfarina con el feto, aunque hoy en día es posible combinar warfarina con heparina de bajo peso molecular por trimestres) y pacientes oncológicos, ya que la warfarina es poco compatible con la quimioterapia.
Además de la cirugía abierta (esternotomía con circulación extracorpórea), existe la técnica TAVI (implante de válvula aórtica transcatéter), utilizada desde 2002. El acceso principal es a través de la arteria femoral bajo control de ecocardiografía transesofágica; también existen los accesos transapical, transaórtico y subclavio/axilar. Para prevenir la embolización de fragmentos de calcio hacia los vasos cerebrales, se pueden utilizar dispositivos de protección embólica que protegen las ramas supraaórticas.
La elección entre la cirugía abierta y el TAVI se toma de forma multidisciplinaria por el heart team, teniendo en cuenta la edad y las escalas de riesgo EuroSCORE y STS-PROM. A los pacientes menores de 75 años con bajo riesgo (EuroSCORE inferior al 3-4%) se les indica cirugía abierta; a los mayores de 75 años con alto riesgo (EuroSCORE superior al 8%) se les prefiere el TAVI.
Puntos clave
- Causas principales de la estenosis aórtica: fiebre reumática, calcificación degenerativa, válvula aórtica bicúspide.
- La tríada sintomática clásica (angina, disnea, síncope) tiene diferentes pronósticos de supervivencia (5, 2 y 3 años respectivamente).
- El principal método diagnóstico es la ecocardiografía.
- El grado de gravedad de la estenosis se evalúa según el área valvular, la velocidad del flujo y el gradiente de presión (estadios A, B, C1, C2, D).
- Las indicaciones quirúrgicas se determinan por clases (IA-IIA) teniendo en cuenta los síntomas, la fracción de eyección y las intervenciones cardíacas concomitantes.
- La válvula mecánica es duradera, pero requiere el uso continuo de warfarina; la válvula biológica no requiere anticoagulantes, pero se desgasta más rápido.
- El TAVI es una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta, utilizada principalmente en pacientes de edad avanzada con alto riesgo quirúrgico.
- La decisión sobre la táctica de tratamiento se adopta de forma colegiada por el equipo multidisciplinario (heart team).