Anatomía quirúrgica de las arterias coronarias
Las arterias coronarias nacen de la raíz aórtica, específicamente de los senos coronarios izquierdo y derecho. Estos senos están formados por las valvas de la válvula aórtica: izquierda, derecha y no coronaria. De la valva coronaria izquierda nace la arteria coronaria izquierda, y de la derecha, la arteria coronaria derecha.
La irrigación del miocardio se produce principalmente durante la diástole. Al cerrarse la válvula aórtica, la sangre que ha salido a la aorta ascendente se mueve de forma retrógrada y penetra en las arterias coronarias. Adicionalmente, actúa el mecanismo de relajación miocárdica: durante la diástole, las arterias coronarias no están comprimidas y dejan pasar libremente la sangre.
- El tronco de la arteria coronaria izquierda (con una longitud de 10-40 mm) se divide en la arteria interventricular anterior (descendiente anterior) y la arteria circunfleja.
- De la arteria descendiente anterior se originan las arterias diagonales (hasta 6) y las arterias septales (hasta 6).
- Las arterias diagonales irrigan la pared anterolateral del ventrículo izquierdo, y las septales, los dos tercios anteriores del tabique interventricular.
- La primera arteria septal irriga el músculo de Lancisi en el tracto de salida del ventrículo derecho.
- De la arteria circunfleja parten las ramas del margen obtuso (de primer y segundo orden), que irrigan la pared lateral del ventrículo izquierdo, incluido el músculo papilar anterolateral de la válvula mitral.
- En el 30% de los casos, entre la descendiente anterior y la circunfleja se origina la arteria intermedia (diagonal).
La arteria coronaria derecha emite ramas hacia el nodo sinuatrial, la arteria del cono, la rama hacia el nodo AV, así como la arteria del margen agudo. Las claves para la práctica posterior son la arteria interventricular posterior y la rama lateral posterior, que irriga la superficie posterior del ventrículo izquierdo. El conocimiento de la anatomía coronaria es especialmente importante al planificar cirugías valvulares cardíacas.
Coronariografía: indicaciones y contraindicaciones
Tras los resultados positivos de un ECG con esfuerzo o una ecocardiografía de estrés, al paciente se le realiza una coronariografía. Principales indicaciones:
- angina de pecho crónica estable;
- síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto de miocardio con elevación del segmento ST, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST);
- prueba de esfuerzo positiva (por ejemplo, cambios isquémicos en el ECG durante la prueba de esfuerzo en cinta rodante);
- edad superior a 40 años con antecedentes sospechosos de cardiopatía isquémica, antes de la sustitución valvular para un posible bypass y sustitución simultáneos;
- estado tras una reanimación exitosa por parada cardíaca (indicado en las guías clínicas).
Las contraindicaciones relativas incluyen la disección aórtica aguda tipo A, la endocarditis infecciosa de la válvula aórtica con vegetaciones (riesgo de desprendimiento de la vegetación y accidente cerebrovascular durante la introducción de la guía), infección activa, insuficiencia cardíaca descompensada con edema pulmonar y disfunción renal grave. La contraindicación absoluta es la negativa del paciente a someterse al procedimiento.
Accesos y complicaciones de la coronariografía
Para realizar la coronariografía se utilizan dos accesos principales: la arteria radial y la arteria femoral.
Antes del acceso radial se realiza la prueba de Allen: se comprimen la arteria radial y la cubital, y luego se libera la cubital. Si la mano recupera el color rosado en menos de 10 segundos, la prueba se considera positiva y el acceso a través de la arteria radial es seguro; de lo contrario, existe la posibilidad de isquemia en la mano.
El acceso femoral se realiza mediante la palpación y punción de la arteria femoral.
Posibles complicaciones:
- complicaciones vasculares locales (rotura arterial, hemorragia, aneurisma, espasmo vascular);
- nefropatía inducida por contraste;
- taponamiento cardíaco por perforación de la aorta o de una arteria coronaria;
- disección (rotura) de una arteria coronaria con formación de una falsa luz;
- desprendimiento de un fragmento de la guía;
- accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio y mortalidad.
Según las guías actuales, el acceso radial es preferible al femoral: tras el procedimiento basta con un vendaje compresivo durante 12 horas, el paciente está activo y puede recibir el alta al día siguiente. El acceso femoral requiere una inmovilización prolongada (más de 12 horas, a veces un día) y con frecuencia la colocación de una sonda vesical.
Elección del método de revascularización: bypass o stent
Tras la coronariografía se selecciona el método de tratamiento: la cirugía de bypass coronario (CBC) o la intervención coronaria percutánea (ICP), es decir, la colocación de stent.
- Enfermedad de un solo vaso sin estenosis proximal de la arteria descendiente anterior: se prefiere la ICP.
- Enfermedad de un solo vaso con estenosis proximal de la arteria descendiente anterior: son posibles ambos métodos (ICP o CBC).
- Enfermedad de dos vasos sin estenosis proximal: el método de elección es la ICP.
- Enfermedad de dos vasos con estenosis proximal de la arteria descendiente anterior: se prefiere la CBC.
- Enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda: se prefiere el bypass debido a las dificultades anatómicas para la colocación de stent en la bifurcación del tronco.
- Enfermedad de tres vasos, especialmente si la puntuación en la escala SYNTAX es superior a 22, así como en presencia de diabetes mellitus: el método de elección es la CBC.
La escala SYNTAX es una evaluación anatómica de la gravedad de la enfermedad coronaria que tiene en cuenta el tipo de circulación, la arteria dominante, los segmentos afectados, el diámetro y la longitud de la estenosis, la presencia de bifurcaciones y trifurcaciones, la tortuosidad, la calcificación, la trombosis y las lesiones difusas. Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será la probabilidad de optar por el bypass.
Evaluación del grado de estenosis y del flujo sanguíneo
La estenosis se considera significativa cuando el estrechamiento de la luz arterial supera el 50%, crítica cuando supera el 70%, y se diagnostica oclusión cuando el estrechamiento es del 99% o más (cierre completo de la luz).
Para precisar la táctica de tratamiento se determina la reserva fraccional de flujo (RFF), que consiste en medir la presión antes y después del segmento estenótico. En condiciones normales, este valor es igual a 1; un valor inferior a 0,8 indica isquemia funcionalmente significativa y puede modificar la estrategia terapéutica.
El grado de flujo sanguíneo coronario se evalúa según la clasificación TIMI:
- grado 0: ausencia de flujo sanguíneo;
- grado 1: flujo sanguíneo mínimo, opacificación incompleta del lecho distal;
- grado 2: llenado lento del lecho distal;
- grado 3: flujo anterógrado normal con opacificación rápida.
Técnica de colocación de stent
El stenting (colocación de stent) consiste en la introducción a través de una guía de un armazón metálico (stent) que se expande mediante un globo en el interior del vaso estenocido y restablece el flujo sanguíneo.
Se distinguen dos tipos principales de stents:
- stents metálicos sin recubrimiento (BMS), utilizados anteriormente;
- stents liberadores de fármacos (DES), recomendados para todos los pacientes sometidos a ICP independientemente de la situación clínica (clase de recomendación 1A).
El acceso radial en la ICP también cuenta con una clase de recomendación 1A. Tras la colocación de un stent en una o dos arterias coronarias, el paciente toma aspirina de por vida y, durante 12 meses, recibe adicionalmente un inhibidor de P2Y12 (habitualmente clopidogrel) si no existen contraindicaciones ni hemorragias; esto constituye la doble terapia antiplaquetaria con clase de recomendación 1A.
Puntos clave
- La arteria coronaria izquierda se divide en descendiente anterior y circunfleja, e irriga la mayor parte del corazón.
- La arteria coronaria derecha emite las ramas interventricular posterior y lateral posterior.
- La coronariografía está indicada en la angina estable, el síndrome coronario agudo y antes de la sustitución valvular en pacientes mayores de 40 años.
- La negativa del paciente constituye una contraindicación absoluta para la coronariografía.
- El acceso radial es preferible al femoral en términos de seguridad y plazos de recuperación.
- La elección entre bypass y stent depende de la localización de la lesión, el número de vasos afectados y la puntuación en la escala SYNTAX.
- Los stents liberadores de fármacos están recomendados para todos los pacientes sometidos a ICP.
- Tras el stent, se prescribe doble terapia antiplaquetaria con aspirina y clopidogrel durante 12 meses.