Definición y causas de la cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica (CI), denominada *coronary artery disease* en la literatura extranjera, ocupa uno de los primeros lugares entre las causas de mortalidad. La base de la enfermedad es el estrechamiento de una arteria coronaria, lo que impide una adecuada irrigación sanguínea del miocardio. La causa principal de dicho estrechamiento es la aterosclerosis.
Los factores de riesgo tradicionales incluyen:
- diabetes mellitus
- tabaquismo
- sobrepeso
- estilo de vida sedentario
- hipertensión arterial
- dislipidemia
Los factores sociales se consideran por separado: estrés crónico, horario de trabajo intenso, falta de descanso y vida en entornos urbanos. Se observa que en las personas con mayores ingresos también aumenta el riesgo de desarrollar CI, lo cual se relaciona con la combinación de los factores mencionados.
Manifestaciones clínicas: la angina de pecho
El síntoma principal de la cardiopatía isquémica es la angina de pecho, un complejo sintomático que incluye ardor y pesadez retroesternal, dolor que puede irradiarse al cuello, la mandíbula inferior, el brazo izquierdo y la región epigástrica. El gesto característico del paciente, en el que se coloca el puño cerrado sobre el pecho para describir la sensación de pesadez, se denomina signo de Levine.
Cuando una placa aterosclerótica obstruye la luz de la arteria coronaria en más del 70%, se habla de estenosis crítica; es precisamente en este grado de lesión donde suelen aparecer las manifestaciones clínicas. La oclusión total de la luz arterial se denomina oclusión, y un estrechamiento del 98-99% se conoce como suboclusión.
Diagnóstico de la cardiopatía isquémica
La búsqueda diagnóstica comienza con la anamnesis y el registro de los síntomas característicos de la angina de pecho, aunque la enfermedad también puede ser asintomática. Para confirmar el diagnóstico se utiliza una serie de métodos:
- ECG estándar: en presencia de angina de pecho en el momento del registro, por lo general se detectan alteraciones en el segmento ST: la depresión del segmento ST indica isquemia, mientras que la elevación señala un infarto agudo de miocardio.
- Pruebas de esfuerzo (ergometría, prueba de cinta rodante): se colocan electrodos y un manguito de presión al paciente, tras lo cual camina en una cinta rodante con una carga progresivamente creciente. Ante una lesión arterial crítica, pueden detectarse alteraciones del segmento ST o bloqueo de rama izquierda del haz de His.
- Hipocinesia de la pared ventricular: disminución de la movilidad parietal que indica isquemia aguda o un infarto previo; cuando la contractilidad está alterada, se resiente la perfusión sanguínea de todo el organismo, especialmente del cerebro.
- Coronariografía: exploración mínimamente invasiva, patrón oro para el diagnóstico de la CI. Se realiza mediante una punción en la arteria radial (preferiblemente) o femoral, introduciendo un catéter hasta el ostium de las arterias coronarias e inyectando un medio de contraste bajo control radiológico. Permite visualizar la estenosis, la oclusión, el trombo y las características anatómicas del lecho coronario.
La coronariografía siempre se realiza tras una evaluación previa mediante ECG.
Tratamiento farmacológico
En ausencia de estenosis críticas según los datos de la coronariografía, se aplica tratamiento conservador. El esquema estándar incluye:
- antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico)
- nitratos
- heparina y anticoagulantes directos
- inhibidores de los receptores de glucoproteínas
- betabloqueantes
- inhibidores de la ECA
El ácido acetilsalicílico se prescribe a casi todos los pacientes. De acuerdo con las guías clínicas, a un paciente inestable con lesión confirmada por angiografía se le administra una dosis de carga de ácido acetilsalicílico de 160-320 mg por vía oral (se recomienda masticar el comprimido para un efecto rápido); la dosis de mantenimiento es de 75-100 mg diarios a largo plazo. Para el clopidogrel, la dosis de carga es de 600 mg; si previamente se administró tratamiento fibrinolítico en un infarto sin posibilidad de realizar una coronariografía, se administra una dosis de 300 mg.
Tratamiento quirúrgico
Al detectar una estenosis significativa según la coronariografía, se valoran las opciones de revascularización:
- Angioplastia con balón: dilatación de la luz de la arteria coronaria mediante el inflado de un balón.
- Colocación de stent (intervención coronaria percutánea, ICP): implantación de una malla metálica recubierta de fármacos que mantiene abierta la luz del vaso y restablece el flujo sanguíneo normal.
- Derivación coronaria (bypass aortocoronario, BAC): patrón oro del tratamiento quirúrgico de la CI. La esencia de la intervención consiste en crear una vía alternativa de flujo sanguíneo alrededor del segmento de la arteria afectada mediante injertos (puentes, injertos vasculares). Con mayor frecuencia se utiliza la arteria mamaria interna (torácica interna), que nace de la arteria subclavia izquierda; según las guías, también se emplea la arteria radial del brazo izquierdo, mientras que la vena safena magna de la pierna se considera una opción menos preferible pero aceptable.
La elección del método de revascularización depende de la anatomía de la lesión, la función del ventrículo izquierdo, las preferencias y el estilo de vida del paciente, así como de las enfermedades crónicas concomitantes. Se explican detalladamente al paciente los riesgos de cada método terapéutico.
Formas clínicas de la CI y tácticas ante el infarto agudo
Dentro de la CI se distinguen varias formas clínicas: angina estable, angina inestable, así como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST.
- Angina estable: el dolor es predecible, aparece con el esfuerzo físico y cede con el reposo; en la ergometría y la coronariografía se detecta estenosis arterial. El tratamiento incluye nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, corrección de los factores de riesgo y, si existen indicaciones, bypass coronario o colocación de stent.
- Angina inestable: el dolor es más intenso, dura más de 20 minutos y puede aparecer en reposo. En la coronariografía se detecta un trombo o la rotura de una placa aterosclerótica; en el ECG se observa depresión del segmento ST, y los marcadores de daño miocárdico (troponina, CK) por lo general no están elevados. El tratamiento es quirúrgico: ICP o bypass coronario.
- Infarto agudo de miocardio: el dolor es de máxima intensidad y el episodio puede aparecer de forma súbita. En el ECG se registra elevación o depresión marcada del segmento ST; en los análisis de laboratorio se observa elevación de la troponina y la fracción MB de la CK. El método terapéutico prioritario es la ICP primaria para restablecer el flujo sanguíneo; si se desarrollan complicaciones mecánicas (insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo papilar, comunicación interventricular o rotura de la pared cardíaca), se requiere intervención quirúrgica abierta de urgencia.
Ante la elevación del segmento ST y síntomas de menos de 12 horas de evolución, la táctica prioritaria es la colocación de un stent de urgencia, a ser posible dentro de los 120 minutos desde la consulta; si no es posible realizar una ICP, se valora la cirugía de bypass coronario de urgencia. La colocación de stent se considera el método de elección para la atención de urgencia, mientras que el bypass sigue siendo el patrón oro del tratamiento quirúrgico electivo de la CI.
Puntos clave
- CI: estrechamiento de una arteria coronaria, la mayoría de las veces debido a la aterosclerosis, que provoca una irrigación insuficiente del miocardio.
- Estenosis crítica: estrechamiento de la luz arterial superior al 70%, con aparición de manifestaciones clínicas de angina de pecho.
- El síntoma principal es la angina de pecho: ardor y opresión retroesternal con irradiación característica del dolor.
- El diagnóstico incluye ECG, pruebas de esfuerzo y coronariografía como patrón oro para la visualización del lecho coronario.
- La depresión del segmento ST indica isquemia; la elevación del segmento ST indica infarto agudo de miocardio.
- El tratamiento farmacológico incluye antiagregantes, nitratos, anticoagulantes, betabloqueantes e inhibidores de la ECA.
- El tratamiento quirúrgico incluye angioplastia con balón, colocación de stent y bypass coronario; la elección depende de la anatomía y el estado del paciente.
- En el infarto agudo de miocardio, la revascularización urgente es prioritaria, principalmente mediante ICP.