Definición de la oncología y sus límites
La oncología es una rama de la medicina que estudia los tumores benignos y malignos, los mecanismos de su aparición y desarrollo, así como los métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento. En la práctica clínica del oncólogo, la atención principal se centra precisamente en los métodos de diagnóstico y tratamiento, mientras que los mecanismos moleculares de la carcinogénesis se consideran con menos frecuencia y tienen un carácter más bien teórico.
La oncología como especialidad se ocupa predominantemente de los tumores sólidos, neoplasias que surgen de tejidos y órganos «duros» que se pueden visualizar y palpar. Las enfermedades de la sangre y del sistema linfático son competencia de la hematología, que se ha convertido en una especialidad independiente. A pesar de que los esquemas de tratamiento farmacológico pueden coincidir parcialmente, los enfoques para el manejo de los pacientes difieren fundamentalmente; por lo tanto, al detectar un linfoma, el oncólogo remite al paciente al hematólogo, y al descubrir una metástasis sólida en un ganglio linfático, el hematólogo transfiere al enfermo al oncólogo.
Estructura interna de la oncología
La oncología incluye muchas subespecialidades, cada una de las cuales se ocupa de un grupo determinado de tumores:
- las neoplasias de las vías urinarias y los órganos genitales masculinos son tratadas por el uróoncólogo;
- los tumores de los órganos genitales femeninos, por el ginecóoncólogo;
- las neoplasias del ojo, por el oftalmooncólogo;
- los tumores primarios del sistema nervioso central (glioblastomas, astrocitomas) son tratados por el neurocirujano, y no por un oncólogo de perfil general.
Una aclaración terminológica importante: el término «cáncer» es aplicable únicamente a los tumores malignos que se desarrollan a partir del tejido epitelial. Las expresiones «cáncer de sangre» o «cáncer cerebral» son incorrectas; en estos casos se habla de linfoma, leucemia o de neoplasias malignas del tejido nervioso correspondiente. Se ha consolidado históricamente una excepción para el carcinoma de células renales, que por su origen no es epitelial en el sentido clásico, pero tradicionalmente se le denomina cáncer de riñón.
Etiología de los tumores malignos
En la mayoría de los casos, la causa exacta del desarrollo de un tumor específico sigue siendo desconocida; sin embargo, se han identificado factores de riesgo que aumentan de manera fehaciente la probabilidad de la enfermedad: el tabaquismo, los compuestos químicos carcinógenos y la radiación ionizante. Entre los mecanismos demostrados, destacan especialmente dos direcciones: las teorías mutacional y viral de la carcinogénesis.
La teoría mutacional vincula el desarrollo de tumores con alteraciones genéticas hereditarias. Un ejemplo clásico son las mutaciones de los genes BRCA1/BRCA2, que aumentan de forma fehaciente el riesgo de cáncer de mama y de ovario en las mujeres, y en los hombres, el riesgo de cáncer de próstata. La detección de mutaciones significativas no solo es importante desde el punto de vista pronóstico: sobre su base se desarrollan fármacos dirigidos, por ejemplo, el olaparib, que aumenta la eficacia del tratamiento en portadores de la mutación BRCA.
La teoría viral describe un grupo de oncovirus con un papel carcinógeno demostrado:
- el virus de Epstein-Barr está asociado con el linfoma de Hodgkin, el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofaríngeo;
- el virus del papiloma humano (VPH) provoca cáncer de cuello uterino, así como tumores más raros de pene, canal anal y vagina; la vacunación reduce sustancialmente este riesgo;
- el virus de células de Merkel está asociado con un cáncer raro y agresivo de los anejos de la piel;
- los virus de las hepatitis B y C aumentan el riesgo de carcinoma hepatocelular, el cual puede desarrollarse tanto en pacientes jóvenes (curso agresivo) como en el contexto de cirrosis hepática.
Estados precancerosos
Los cambios precancerosos se dividen en dos tipos. Los precánceres facultativos (displasias, pólipos y alteraciones similares) ocurren con frecuencia y requieren seguimiento y, si es necesario, extirpación quirúrgica. Los precánceres obligados evolucionan hacia un tumor maligno con alta probabilidad (alrededor del 90%), pero son considerablemente menos frecuentes y, por regla general, tienen un carácter hereditario: poliposis adenomatosa familiar de colon, xerodermia pigmentosa, enfermedad de Bowen, síndrome de Lynch.
Diagnóstico en oncología
La mayoría de las enfermedades oncológicas transcurren de forma asintomática en las etapas tempranas, por lo que la dispensarización desempeña un papel importante como herramienta de detección precoz. Un ejemplo clásico de cribado es la determinación del antígeno prostático específico (APE) en hombres de edad avanzada, seguida de la precisión de los datos mediante el método de resonancia magnética de la próstata.
La base de la visualización la constituyen la tomografía computarizada (TC) y la RM; sin embargo, para un conjunto de localizaciones es preferible la ecografía (glándula tiroides, ovarios). Para estandarizar la descripción de los resultados se emplean escalas de gradación especiales, por ejemplo:
- TI-RADS — para la glándula tiroides;
- BI-RADS — para la glándula mamaria;
- PI-RADS — para la glándula prostática.
Estas escalas se gradúan desde el 1 (formación probablemente benigna) hasta el 5 (alta probabilidad de malignidad), pero el diagnóstico definitivo se establece únicamente sobre la base del informe histológico obtenido mediante biopsia. Los métodos instrumentales, incluida la PET-TC, proporcionan motivos de sospecha, pero no reemplazan la verificación morfológica necesaria para la prescripción de un tratamiento farmacológico antitumoral.
Principios de tratamiento
La extirpación quirúrgica del tumor sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la mayoría de las neoplasias sólidas, siempre que sean operables y el estado somático del paciente sea satisfactorio. El tratamiento farmacológico (quimioterapia, terapia dirigida) se emplea en varios regímenes:
- la terapia neoadyuvante se realiza antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor;
- la terapia adyuvante se prescribe después de la cirugía para eliminar posibles células tumorales residuales;
- el tratamiento farmacológico independiente se aplica en casos de enfermedad avanzada con metástasis múltiples, cuando la extirpación quirúrgica de todos los focos es imposible.
En presencia de metástasis a distancia solitarias combinadas con un tumor primario resecable, es posible un tratamiento quirúrgico combinado de varias localizaciones de forma simultánea; sin embargo, ante una afectación metastásica múltiple, se da prioridad a la terapia farmacológica sistémica.
Puntos clave
- La oncología se ocupa predominantemente de los tumores sólidos; las enfermedades de la sangre y de la linfa pertenecen a la hematología.
- Dentro de la oncología existen subespecialidades: urología oncológica, ginecología oncológica, oftalmología oncológica y neurocirugía para los tumores del SNC.
- El término «cáncer» es aplicable únicamente a los tumores malignos epiteliales; las expresiones «cáncer de sangre» y «cáncer cerebral» son incorrectas.
- Los principales mecanismos demostrados de la carcinogénesis son la teoría mutacional (BRCA1/2 y otros) y la teoría viral (VEB, VPH, virus de células de Merkel, hepatitis B y C).
- Los precánceres se dividen en facultativos (frecuentes, requieren seguimiento) y obligados (raros, hereditarios, con alto riesgo de malignización).
- La dispensarización y los métodos de cribado (por ejemplo, el APE) ayudan a detectar enfermedades oncológicas asintomáticas en fases tempranas.
- El diagnóstico se establece únicamente sobre la base del informe histológico, a pesar de la capacidad informativa de la TC, la RM y la PET-TC.
- La extirpación quirúrgica del tumor es el método principal de tratamiento; la terapia farmacológica se emplea como terapia neoadyuvante, adyuvante o como método principal en caso de enfermedad avanzada.