Características generales de la enfermedad
El cáncer de vejiga se desarrolla a partir de la mucosa vesical y, al igual que la mayoría de las neoplasias malignas, representa un tumor estrictamente epitelial. Según la CIE-10, la enfermedad se codifica como C67.
Histológicamente, se distinguen varios tipos tumorales:
- Carcinoma de células transicionales (urotelial) — la variante histológica más frecuente;
- Carcinoma de células escamosas — se encuentra con mucha menor frecuencia;
- Adenocarcinoma — la variante más rara.
Factores de riesgo
El principal y más significativo factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de vejiga es el tabaquismo, incluido el uso de cigarrillos electrónicos, cuyo nivel de riesgo no difiere del de los cigarrillos convencionales.
Los factores de riesgo adicionales incluyen:
- Cistitis crónica — la inflamación prolongada de la mucosa aumenta el riesgo de malignización;
- Contacto con aminas aromáticas — riesgo laboral en trabajadores de la industria de pinturas y barnices (en particular, el contacto con anilina), lo que incluye a estos pacientes en un grupo de alto riesgo.
Diagnóstico y cuadro macroscópico
Una característica del cáncer de vejiga es la posibilidad de diagnosticarlo directamente en la consulta ambulatoria mediante cistoscopia. Durante el examen cistoscópico, el tumor suele tener un aspecto característico que recuerda a crecimientos en «coliflor», y también puede presentarse en forma de crecimientos vellosos.
Estadificación
La estadificación del cáncer de vejiga se realiza según el sistema TNM (Tumor, Nodus, Metastasis), aunque tiene sus propias características en comparación con otras localizaciones oncológicas. En particular, se puede distinguir el estadio Ta — carcinoma papilar no invasivo que no infiltra la lámina propia de la mucosa vesical, lo que constituye una gradación atípica para el sistema TNM clásico.
Terapia intravesical: vacuna BCG
Para el tratamiento del cáncer de vejiga se utiliza la administración intravesical de la vacuna BCG, cuyo mecanismo de acción se basa en la formación de una respuesta inmune local que ayuda al organismo a combatir las células tumorales. El mecanismo exacto de este efecto no se conoce por completo.
El uso de BCG conlleva una serie de dificultades organizativas y clínicas:
- La vacuna es viva, por lo que su administración requiere la disponibilidad de una sala de régimen especial y la supervisión constante del personal médico y de los pacientes;
- Existe un alto riesgo de infección por tuberculosis si se infringe el protocolo de manejo del preparado;
- Entre las complicaciones se encuentran diversas reacciones inflamatorias, incluidos nefritis tuberculosas y otros efectos secundarios;
- A pesar de que el BCG reduce eficazmente el riesgo de recidiva y trata el cáncer de vejiga, debido a la complejidad de la organización del procedimiento su uso es limitado; en particular, no se utiliza ampliamente en la mayoría de las instituciones oncológicas, donde se prefiere la quimioterapia intravesical.
Terapia farmacológica sistémica
El cáncer de vejiga se considera una de las localizaciones más difíciles para el tratamiento farmacológico, ya que la mayoría de los esquemas estándar de quimioterapia se basan en fármacos de platino.
- El cisplatino tiene una nefrotoxicidad pronunciada y está contraindicado en pacientes con un aclaramiento de creatinina bajo, ya que puede provocar una lesión renal grave;
- El carboplatino tiene un perfil de toxicidad más suave en comparación con el cisplatino; sin embargo, con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, los esquemas con fármacos de platino no se prescriben en absoluto;
- Como alternativa actúan los inhibidores de puntos de control inmunitario — atezolizumab y pembrolizumab. De acuerdo con las guías clínicas, en la primera línea de terapia estos fármacos se utilizan únicamente si hay expresión positiva de PD-L1, la cual, según la experiencia clínica, se observa en menos del 10% de los pacientes;
- En la segunda línea de terapia (en caso de progresión a pesar de otro tratamiento), la inmunoterapia se puede utilizar sin tener en cuenta el estado de PD-L1;
- En ausencia de indicaciones para esquemas combinados, es posible administrar quimioterapia en monoterapia (por ejemplo, con cabazitaxel o gemcitabina). Dicho tratamiento tiene un carácter predominantemente paliativo y está dirigido a mejorar la calidad de vida del paciente, y no a lograr una curación completa o una reducción significativa del tumor.
Puntos clave
- El cáncer de vejiga se presenta con mayor frecuencia como carcinoma de células transicionales (urotelial), y con menor frecuencia como carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma.
- El principal factor de riesgo es el tabaquismo, incluidos los cigarrillos electrónicos; los factores adicionales son la cistitis crónica y el contacto con aminas aromáticas.
- El diagnóstico es posible mediante cistoscopia en consulta ambulatoria; el tumor suele tener el aspecto de crecimientos en «coliflor».
- La estadificación TNM presenta características especiales, incluyendo la distinción del estadio Ta.
- La vacuna intravesical BCG es eficaz, pero requiere una sala especial y conlleva el riesgo de complicaciones tuberculosas, por lo que su uso es limitado.
- La mayoría de los esquemas de quimioterapia se basan en fármacos de platino, los cuales están contraindicados cuando el aclaramiento de creatinina es bajo.
- La inmunoterapia (atezolizumab, pembrolizumab) en primera línea requiere un estado positivo de PD-L1.
- Cuando el tratamiento estándar no es viable, se emplea quimioterapia paliativa en monoterapia para mejorar la calidad de vida del paciente.