Quiste renal: pautas diagnósticas
Los quistes renales siempre están llenos de líquido y no tienen una cavidad propiamente dicha. Una regla importante: el quiste no debe ser biopsiado. En primer lugar, la punción solo obtiene material líquido, lo que no permite realizar un estudio histológico completo. En segundo lugar, si el contenido es maligno, la punción de la cápsula puede provocar la diseminación de células tumorales por el organismo y el desarrollo de carcinomatosis. Esta restricción no solo se aplica a los riñones, sino también a otros órganos donde se sospeche un proceso maligno, por ejemplo, las glándulas mamarias.
El timpanismo en la región del hipocondrio en la práctica clínica suele estar relacionado no con una patología renal, sino con la acumulación de gases intestinales en el colon, lo que debe tenerse en cuenta durante la exploración física.
Caso 1: masa renal y resección
Paciente de unos 50 años, en buen estado general, sin patologías concomitantes graves. La TC revela una masa renal de aproximadamente 30×26×27 mm sin signos de invasión de la cápsula renal ni de la fascia de Gerota. Ante un tamaño reducido de la masa y la ausencia de invasión en estructuras vecinas, está indicada la resección renal (cirugía conservadora de nefronas).
El informe histológico postoperatorio muestra un oncocitoma. Se trata de una neoplasia benigna que es tratada y vigilada por urólogos, y no por oncólogos. El oncocitoma se extirpa, a pesar de su naturaleza benigna, por dos razones:
- la diferenciación fidedigna entre la naturaleza benigna y maligna de la masa solo es posible tras la intervención quirúrgica y el estudio histológico;
- los oncocitomas tienden a crecer y con el tiempo pueden comprimir las estructuras renales circundantes.
Caso 2: sospecha de cáncer de renal
Varón de 47 años con dolor en la región lumbar izquierda durante dos meses. El cáncer renal suele manifestarse después de los 40 años, aunque también se observan pacientes más jóvenes (en la práctica se ha descrito un caso en una paciente de 32 años).
Los análisis de laboratorio muestran una VSG elevada (30 mm/h) y eritrocitos frescos en orina de hasta 10 por campo. La TC muestra el riñón izquierdo aumentado de tamaño, con un contorno del tercio medio que protruye debido a una masa voluminosa de 40 mm de diámetro, con un área de baja densidad en el centro y una buena vascularización.
La combinación de hematuria y hipervascularización de la masa apunta a la sospecha de una neoplasia renal maligna. Con un tamaño de 40 mm y una localización que no afecta a la cápsula ni al pedículo vascular, es posible realizar una resección renal. La condición clave para elegir una cirugía conservadora de nefronas es que la masa no invada la cápsula ni la fascia de Gerota y se encuentre en una zona accesible para su extirpación segura (por ejemplo, en el polo renal, lejos de los vasos sanguíneos). Si la masa está cerca del pedículo vascular, el riesgo de lesión vascular es alto y, en tales casos, suele realizarse la nefrectomía total.
Caso 3: angiomiolipoma
Mujer de la misma edad, asintomática, con análisis normales. Se detecta una masa en el riñón izquierdo mediante ecografía durante un examen de dispensarización, que posteriormente se precisa mediante TC: masa voluminosa de 2 cm de diámetro en el tercio medio, de contorno regular y nítido, bien diferenciado del parénquima renal, con acumulación de contraste predominantemente en el centro y de forma insignificante en la periferia.
La nitidez del contorno y la ausencia de adherencias a los tejidos circundantes sugieren un proceso benigno. El tumor renal benigno más frecuente es el angiomiolipoma. Estas masas son manejadas por urólogos, quienes deben supervisarlas evolutivamente, ya que los angiomiolipomas son capaces de aumentar de tamaño. El crecimiento de la masa constituye una indicación para su extirpación quirúrgica programada.
Caso 4: quiste renal gigante
Mujer de 60 años con dolor sordo en el hemiabdomen izquierdo durante seis meses. Análisis de orina con leucocitos aislados, sangre dentro de la normalidad. La TC revela una masa con una densidad de 5 unidades, que no acumula contraste tras la potenciación intravenosa, de contornos nítidos, sin adherencias a los tejidos circundantes, con un tamaño de 10 cm.
La baja densidad y la ausencia de captación de contraste indican un contenido líquido: un quiste. A pesar de su gran tamaño, la nitidez de los contornos apunta a la naturaleza benigna de la masa. Sin embargo, un tamaño de 10 cm y la presencia de dolor sintomático son indicaciones para la extirpación quirúrgica de dicho quiste.
Evaluación preoperatorio antes de la cirugía renal
Antes de una intervención quirúrgica programada, especialmente en pacientes mayores de 60 años, se realiza un estudio complementario integral para evaluar los riesgos generales y prevenir complicaciones intraoperatorias.
- Evaluación de la función renal: determinación de la TFG (tasa de filtración glomerular), urografía excretora o nefrocentellografía;
- ECG y ecocardiografía con evaluación de la fracción de eyección, que debe ser superior al 60% según el método de Simpson; en caso de valores inferiores, se requiere consulta cardiológica;
- Ecografía de los vasos del tronco braquiocefálico para descartar tortuosidad patológica y estenosis arteriales que puedan provocar trastornos circulatorios cerebrales durante la cirugía;
- Ecografía de las venas de las extremidades inferiores para descartar trombosis y prevenir la tromboembolia pulmonar (TEP) durante la posición prolongada en la mesa de operaciones;
- Gastroscopia para detectar erosiones ocultas de la mucosa gástrica que puedan complicarse con hemorragia durante la cirugía.
Puntos clave
- Está estrictamente prohibido biopsiar un quiste renal debido al riesgo de carcinomatosis y a la escasa informatividad de la muestra.
- El oncocitoma es un tumor renal benigno que los urólogos vigilan y tratan, pero que siempre se extirpa quirúrgicamente.
- La resección renal es posible en ausencia de invasión de la cápsula y de la fascia de Gerota, y con una localización favorable lejos del pedículo vascular.
- La combinación de hematuria y la hipervascularización de una masa renal aumenta la sospecha de malignidad.
- El angiomiolipoma es el tumor renal benigno más frecuente y requiere seguimiento evolutivo por parte del urólogo.
- Los quistes renales grandes (10 cm o más) con síntomas clínicos son candidatos a extirpación quirúrgica incluso si presentan características benignas.
- Antes de la cirugía renal son obligatorios el ECG, la ecocardiografía con evaluación de la fracción de eyección, la ecografía de los vasos del cuello y de las venas de las extremidades inferiores, y la gastroscopia.
- Una baja fracción de eyección (inferior al 60% según Simpson) requiere una consulta cardiológica previa a la intervención quirúrgica.