Cáncer de próstata: diagnóstico y selección de la táctica
Un paciente de 60 años que presenta polaquiuria, dificultad para iniciar la micción y sensación de vaciamiento vesical incompleto en el contexto de una cistitis crónica requiere una evaluación secuencial. En la primera etapa se realiza cistoscopia para evaluar el estado de la vejiga. Ante la sospecha de patología prostática, se prescribe RMN de pelvis, realizándose la visualización de la próstata y de la vejiga urinaria por separado, ya que el medio de contraste se acumula en estos órganos de manera diferente.
Si se detectan signos de tumor maligno, se realiza una biopsia de próstata. El paso inicial obligatorio ante la sospecha de cáncer de próstata es el análisis de sangre para el antígeno prostático específico (PSA); en el caso analizado, su nivel fue de 175 ng/ml, lo que indicaba claramente un proceso oncológico.
- Ante la presencia de dolores óseos que no responden al tratamiento por parte del neurólogo, es aconsejable realizar una gammagrafía ósea para descartar afectación metastásica.
- En el caso de una metástasis ósea solitaria sintomática, se aplica radioterapia sobre el foco para destruirlo y reducir los síntomas.
- Si el paciente es joven y presenta una metástasis única, es posible administrar quimioterapia con taxotere (unos 6 ciclos) con posterior evaluación del efecto e irradiación de las zonas regionales y de la próstata en caso de respuesta completa.
Oncopatología combinada: cáncer de próstata y de vejiga
En un paciente de 59 años con dificultad para la micción, próstata aumentada y nodular al tacto rectal y alteraciones en el patrón óseo de los huesos púbico e isquion en la radiografía, el algoritmo incluye la determinación del PSA y, posteriormente, una RM. Si se detectan alteraciones en la estructura ósea mediante radiografía, es obligatorio realizar un estudio de confirmación (gammagrafía ósea o TC), ya que la radiografía no es suficientemente informativa y no permite diferenciar con certeza entre metástasis, osteoporosis o secuelas de fracturas antiguas.
Al detectar un defecto de repleción con contornos irregulares en la cistografía, es necesaria una cistoscopia con biopsia para verificar el proceso. En el caso analizado, se detectó un cáncer de vejiga ulcerado concomitante. La táctica ante la combinación de dos tumores depende del tipo histológico y de la profundidad de la invasión:
- La irradiación combinada de la próstata y la vejiga solo es posible si existe un componente de carcinoma epidermoide en el tumor vesical, ya que el carcinoma epidermoide responde mejor a la radioterapia, a diferencia del carcinoma urotelial (de células transicionales), que es más típico.
- Si la lesión vesical es superficial, se realiza una resección transuretral (RTU) y la radioterapia sobre la próstata se pospone temporalmente para evitar daños adicionales en la vejiga.
- Se admite la combinación de terapia hormonal con análogos de la LHRH para la próstata y quimioterapia (unos 6 ciclos) para la vejiga; el tratamiento simultáneo de ambas localizaciones oncológicas no está contraindicado.
Carcinoma de células renales: desde un hallazgo incidental hasta un proceso metastásico
En una paciente de 52 años con dolores intensos en la región lumbar, secreciones sanguinolentas, debilidad, pérdida de apetito y adelgazamiento de 5 kg en 3 meses, con signo de Pasternatsky positivo y ganglio linfático supraclavicular palpable, se realiza una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica. Se detecta una tumoración en el riñón derecho de 10 por 7 cm con invasión del sistema pielocalicial, así como focos hepáticos y un ganglio linfático afectado, signos de un proceso metastásico.
Ante la sospecha de metástasis, la biopsia es preferible a la nefrectomía: se confirma histológicamente un carcinoma de células renales de tipo células claras. La biopsia del ganglio linfático supraclavicular es obligatoria para descartar un segundo tumor primario (por ejemplo, metástasis de cáncer de mama). El tratamiento es combinado: si es operable, es posible una nefrectomía citorreductora, pero la terapia sistémica (dirigida o inmunoterapia) es necesaria en cualquier caso debido a la presencia de metástasis a distancia.
Por el contrario, en una paciente de 45 años con una tumoración en el riñón izquierdo de 2 cm de diámetro detectada incidentalmente por ecografía, la TC determina una tumoración de contornos regulares y netos que acumula levemente contraste en el centro: un angiomiolipoma, un tumor benigno que no requiere extirpación si su tamaño es pequeño y su curso es asintomático.
Patología no oncológica en la práctica del oncouinólogo
Es importante saber diferenciar las causas oncológicas y no oncológicas de síntomas similares. En una paciente de 55 años con presencia de sangre en la orina, dolor lumbar y signo de puño-percusión positivo a la derecha, en la ecografía no se detecta tumoración renal, sino un cálculo entre la pelvis renal y el uréter; la causa de la hematuria y del dolor es la urolitiasis, una enfermedad no oncológica que requiere seguimiento por urología.
En un varón de 34 años que trabaja en la industria de colorantes de anilina, con quejas de polaquiuria y dolor en el bajo vientre, y microhematuria (8 eritrocitos por campo), el contacto con colorantes de anilina es un factor de riesgo conocido para el cáncer de vejiga. La cistoscopia reveló tumoraciones en forma de «coliflor» y la RM mostró invasión hasta el tejido perivesical. Se confirmó histológicamente un carcinoma urotelial (de células transicionales) con invasión hasta la capa muscular. La táctica en un paciente joven y en buen estado general implica terapia neoadyuvante seguida de un intento de tratamiento quirúrgico conservador de órganos con la creación de un reservorio para preservar su calidad de vida.
Localizaciones raras y tumores primarios metastásicos
El cáncer de pene es una patología poco frecuente, predominantemente de tipo histológico escamoso o epidermoide, que se presenta principalmente en hombres de edad avanzada. El carcinoma epidermoide de esta localización responde mal a la quimioterapia, por lo que se prefiere la extirpación quirúrgica (parcial o total) y la evaluación obligatoria de los ganglios linfáticos inguinales debido al alto riesgo de metástasis regional.
Merece especial atención la situación en la que un tumor de una localización invade un órgano vecino, por ejemplo, un adenocarcinoma de recto con invasión de la próstata. El tratamiento en estos casos está determinado por la localización primaria del tumor y, si el proceso está ampliamente extendido, se comienza con quimioterapia neoadyuvante para reducir el volumen antes de la fase quirúrgica.
Es fundamental diferenciar los siguientes conceptos:
- Tumor primario metastásico: se conoce la localización del foco primario que ya ha dado metástasis a distancia.
- Tumor de primario desconocido: se detectan únicamente metástasis sin haberse determinado la localización primaria; a menudo se sospecha un origen en el tracto gastrointestinal.
En ambos casos el paciente no se queda sin tratamiento: se realiza la verificación morfológica del foco accesible y se selecciona una terapia que cubra las localizaciones más probables. El tratamiento continúa hasta la progresión de la enfermedad o el desarrollo de toxicidad intolerable, incluso tras numerosas líneas previas de terapia.
Puntos clave
- Ante la sospecha de cáncer de próstata, el primer estudio obligatorio es el análisis de sangre para determinar el PSA.
- La resonancia magnética de la pelvis en hombres requiere una valoración por separado de la próstata y de la vejiga debido a la diferente cinética de captación del contraste.
- El dolor óseo que no responde al tratamiento neurológico requiere descartar afectación metastásica mediante gammagrafía ósea.
- Las metástasis óseas solitarias sintomáticas deben ser irradiadas de forma local; si la respuesta es favorable, es posible un tratamiento radical.
- La combinación de dos enfermedades oncológicas no excluye el tratamiento combinado de cada una de las localizaciones.
- Cualquier foco sospechoso (ganglio linfático, tumoración) debe ser verificado morfológicamente para descartar un segundo tumor primario.
- El angiomiolipoma renal es un hallazgo incidental benigno que no requiere intervención si su tamaño es pequeño.
- El contacto con colorantes de anilina es un factor de riesgo ocupacional significativo para el cáncer de vejiga.