Características generales de la enfermedad
El carcinoma de células renales se origina en el epitelio de los túbulos proximales del riñón y se codifica en la CIE como C64. La letra C en la clasificación indica en la mayoría de los casos (más del 90%) enfermedades oncológicas malignas; sin embargo, existen excepciones: por ejemplo, el carcinoma in situ, que por definición no es invasivo, se codifica con la letra D. Esta misma letra se utiliza para las formaciones benignas y los hallazgos de los que aún no se dispone de un informe histológico.
Por separado, se debe diferenciar entre el carcinoma de células renales y el carcinoma de células de transición del riñón, que surge del epitelio del sistema pielocalicial. Se trata de una nosología fundamentalmente distinta con su propio curso clínico, y en el marco de este tema solo se analiza el carcinoma de células renales (C64).
Epidemiología y factores de riesgo
El carcinoma de células renales pertenece a los tumores relativamente raros y representa alrededor del 4-5% de todas las enfermedades oncológicas. En los últimos años se ha observado un aumento en su detección, lo que se debe más a la mejora de los métodos diagnósticos que a un incremento real de la incidencia.
Entre los factores de riesgo se incluyen:
- sexo masculino (aunque en la práctica clínica las mujeres no son infrecuentes);
- el tabaquismo;
- obesidad;
- hipertensión arterial (enfermedad hipertensiva) de diversa etiología;
- hemodiálisis crónica programada: en estos pacientes, los riñones a menudo sufren una degeneración quística, a partir de la cual posteriormente puede desarrollarse un tumor.
Estadificación según el sistema TNM
El carcinoma de células renales, al igual que otros tumores sólidos, se estadifica según el sistema TNM:
- T — características del tumor primario;
- N — afectación de los ganglios linfáticos regionales (la afectación está presente o ausente);
- M — presencia de metástasis a distancia.
Las localizaciones más frecuentes de las metástasis son los pulmones, los huesos, el hígado, así como el riñón contralateral y el cerebro. Las metástasis en los pulmones se detectan con mayor frecuencia, ya que la TC de tórax se realiza prácticamente siempre durante la estadificación. Las metástasis cerebrales se detectan con mucha menos frecuencia, ya que la TC o la RM cerebral no se indican a todos los pacientes como parte de la evaluación inicial, aunque la frecuencia real de afectación puede ser comparable. También son posibles localizaciones raras de metástasis, incluidos los ganglios linfáticos superficiales, lo que requiere confirmación histológica si se sospecha otro tumor primario.
Cuadro clínico
Los síntomas del carcinoma de células renales permanecen ocultos durante mucho tiempo: el paciente puede no presentar quejas hasta que el tumor alcanza un tamaño considerable. Con la progresión aparecen:
- dolor en la región lumbar;
- hematuria (sangre en la orina);
- hipertensión arterial;
- síndrome paraneoplásico en caso de proceso avanzado: pérdida de peso, intoxicación, artralgias y otras manifestaciones generales.
Estos síntomas son inespecíficos y suelen aparecer cuando la enfermedad ya está avanzada, por lo que una parte significativa de los tumores se detecta de forma incidental durante una exploración por otro motivo.
Diagnóstico
La mayoría de las veces, la formación renal se descubre por primera vez mediante ecografía realizada por otras indicaciones. El tejido tumoral, a diferencia de los quistes simples, suele tener su propio flujo sanguíneo, lo que se observa en el estudio Doppler: una formación con irrigación sanguínea activa y abundante tiene una alta probabilidad de ser un tumor, ya que el crecimiento de una neoformación requiere un aporte constante de sangre y nutrientes.
El patrón oro de diagnóstico es la TC abdominal y pélvica con contraste, utilizada tanto para confirmar el diagnóstico como para planificar el tratamiento quirúrgico.
Para evaluar las lesiones quísticas renales se utiliza la escala de Bosniak (análoga a la escala TI-RADS para la glándula tiroides):
- Bosniak 1: quiste simple;
- Bosniak 2: quiste con cambios mínimos;
- Bosniak 3-4: alta probabilidad de malignidad, en prácticamente todos los casos está indicado el tratamiento quirúrgico.
Se distingue por separado el angiomiolipoma, una formación renal benigna que no requiere intervención quirúrgica, excepto en casos de gran tamaño o sintomatología clínica (en tales casos se realiza una cirugía conservadora de nefronas). La PET y la RM son poco informativas en el cáncer de riñón y se utilizan de forma limitada.
Tratamiento quirúrgico
La intervención quirúrgica sigue siendo el principal método de tratamiento para el carcinoma de células renales localizado. El alcance de la cirugía depende del tamaño y la localización del tumor:
- nefrectomía parcial (cirugía conservadora de nefronas) en caso de un volumen de lesión pequeño;
- nefrectomía (extirpación completa del riñón) en caso de un volumen de lesión grande;
- trombectomía: extirpación adicional de trombos tumorales de los vasos renales cuando están invadidos por el proceso.
El diagnóstico definitivo se establece únicamente según los resultados del estudio histológico del material quirúrgico, ya que una formación sospechosa de ser un tumor en las pruebas de imagen puede resultar benigna, por ejemplo, un oncocitoma, una lesión que visualmente se asemeja a un tumor maligno pero que no es capaz de metastatizar.
La biopsia renal se realiza con relativa poca frecuencia, principalmente en pacientes de edad avanzada en quienes la operación está contraindicada por su estado general. En el caso de metástasis solitarias en pacientes con un riñón único, es posible extirpar el tumor primario (resección) y la metástasis preservando la función renal, lo que es preferible a la diálisis posterior. Si no existen indicaciones para un tratamiento radical y se presentan formaciones pequeñas y asintomáticas en pacientes con comorbilidades graves, se aplica una conducta expectante y, en raros casos, ablación.
Tratamiento sistémico del cáncer de riñón metastásico
El carcinoma de células renales metastásico se caracteriza por su resistencia a los métodos de tratamiento estándar:
- la radioterapia prácticamente no se utiliza, con la excepción de la irradiación paliativa de las metástasis óseas para reducir el síndrome doloroso;
- la quimioterapia clásica es ineficaz, ya que las células del carcinoma de células renales expresan proteínas de resistencia a múltiples fármacos.
La base del tratamiento es la terapia dirigida, que actúa sobre dos dianas clave:
- VEGFR (receptor del factor de crecimiento endotelial vascular): el tumor renal estimula activamente la angiogénesis, y los fármacos de este grupo (sunitinib, pazopanib y otros inhibidores de la tirosina cinasa) suprimen el crecimiento de nuevos vasos;
- mTOR (diana de rapamicina): regula el crecimiento celular; los inhibidores de mTOR (everolimus) y los nuevos inhibidores de VEGFR se utilizan en forma de comprimidos, lo que facilita el tratamiento prolongado.
El tratamiento tiene un carácter prolongado y continuo, y está dirigido a frenar el crecimiento tumoral en lugar de lograr una curación completa. Adicionalmente, se emplea inmunoterapia con inhibidores de puntos de control (nivolumab, pembrolizumab), que actúan sobre el receptor PD-1 (muerte celular programada tipo 1), lo que restablece la respuesta inmunitaria antitumoral. Se utilizan combinaciones, incluido pembrolizumab con inhibidores de tirosina cinasa. La inmunoterapia es peortolerada por los pacientes que la terapia dirigida y conlleva su propio espectro de efectos secundarios.
Puntos clave
- El carcinoma de células renales (C64) se origina en el epitelio de los túbulos proximales y se diferencia del carcinoma de células de transición del sistema pielocalicial.
- Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial y la hemodiálisis crónica.
- La enfermedad se estadifica según el sistema TNM; las metástasis más frecuentes se localizan en los pulmones, los huesos, el hígado y el cerebro.
- El cuadro clínico permanece asintomático durante mucho tiempo; la mayoría de los tumores se descubren de forma incidental mediante ecografía.
- El patrón oro de diagnóstico es la TC con contraste; las formaciones quísticas se evalúan mediante la escala de Bosniak.
- El tratamiento quirúrgico (nefrectomía parcial o nefrectomía) sigue siendo el método principal, y el diagnóstico definitivo se establece únicamente mediante histología.
- El tumor es resistente a la radioterapia y a la quimioterapia clásica.
- El tratamiento sistémico de la enfermedad metastásica incluye terapia dirigida (inhibidores de VEGFR y mTOR) e inmunoterapia con inhibidores de PD-1.