Epidemiología y morfología
El cáncer de próstata se desarrolla a partir del epitelio de los elementos acinares alveolares y se codifica según la CIE como C61. Es una de las enfermedades oncológicas más frecuentes en los hombres a nivel mundial: cada año se detectan más de 400 000 casos y esta cifra no para de crecer. En varios países, la enfermedad ocupa el segundo o tercer lugar después del cáncer de pulmón y de estómago. El aumento en la detección no se debe a un incremento en el número de enfermos, sino a la mejora en la calidad del diagnóstico, principalmente gracias al cribado por el nivel de PSA. La mayoría de los pacientes llegan al onco-urólogo como un hallazgo incidental en el contexto de una elevación del PSA.
Histológicamente, en el 90% de los casos se trata de un adenocarcinoma acinar de próstata. Con menor frecuencia se encuentran variantes más agresivas y raras, por ejemplo, el carcinoma neuroendocrino, cuya táctica de tratamiento difiere fundamentalmente de la estándar.
Factores de riesgo
- Edad avanzada: más del 75% de los casos se diagnostican en hombres mayores de 65 años, mientras que los hombres menores de 65 representan solo alrededor del 7% de los casos.
- La predisposición hereditaria, incluida la mutación del gen BRCA, no es frecuente, pero permite prescribir un tratamiento especializado.
- Características de la dieta: el consumo excesivo de grasas animales empeora la absorción de vitamina A y betacaroteno, los cuales actúan como factores de protección frente a las neoplasias malignas, lo que duplica aproximadamente el riesgo de la enfermedad.
- Condiciones laborales nocivas, en particular el trabajo con cadmio o en la industria del caucho.
- El tabaquismo no se incluye entre los factores de riesgo del cáncer de próstata, a diferencia del cáncer de vejiga, aunque sigue siendo un hábito nocivo con otros riesgos para la salud.
Diagnóstico y estadificación
La RM es el patrón de oro para el diagnóstico de las formaciones prostáticas y permite visualizar claramente el tumor frente al tejido sano. Los informes se describen según la escala PI-RADS de 1 a 5 puntos; los valores de 3 y superiores requieren mayor atención, especialmente en pacientes jóvenes. Si existen contraindicaciones para la RM (implantes metálicos, marcapasos, intolerancia al contraste), se emplea una combinación de TRUS (ecografía transrectal) y TC.
La estadificación se realiza mediante el sistema clásico TNM y también utilizando la escala de Gleason. Durante la biopsia de próstata, las dos áreas más características de la muestra se evalúan en una escala de cinco puntos, donde 1 punto corresponde al mayor grado de diferenciación (variante benigna) y 5 puntos al menor grado de diferenciación. La suma de ambas puntuaciones constituye el índice de Gleason de 2 a 10 puntos. Cuanto mayor sea el indicador, peor será el pronóstico y mayor la probabilidad de metástasis. En la práctica clínica son más comunes las puntuaciones de 6-9.
La biopsia de próstata es el patrón de oro para la verificación morfológica del diagnóstico. Se realiza bajo control ecográfico por vía transrectal, tomando de forma estándar 16 cilindros de tejido de diferentes zonas de la glándula.
- La norma de PSA es inferior a 4 ng/ml a cualquier edad.
- Cualquier elevación del PSA, especialmente en pacientes jóvenes, requiere un estudio adicional.
- Alrededor del 95% de los casos de cáncer se detectan precisamente como un hallazgo incidental por el nivel de PSA.
Hallazgos histológicos especiales
La neoplasia intraepitelial prostática (PIN) es un cambio benigno en el tejido prostático que no constituye una patología oncológica ni requiere tratamiento específico, pero sí un estricto seguimiento dinámico por parte del urólogo.
El informe de ASAP (proliferación acinar atípica pequeña) significa que el patólogo no puede determinar con certeza la malignidad del proceso. En este caso, está indicada la repetición de la biopsia a los 3-4 meses tras la resolución de los cambios inflamatorios causados por el primer procedimiento. A veces se requieren varias biopsias de control para establecer un diagnóstico definitivo.
Metástasis y cuadro clínico
El cáncer de próstata se caracteriza por un tropismo marcado hacia el tejido óseo: al detectarse el tumor, se realiza obligatoriamente una gammagrafía ósea en busca de metástasis óseas, las cuales suelen ser sintomáticas (dolorosas) y requieren radioterapia u otro tratamiento. Las metástasis en los ganglios linfáticos y en los huesos rara vez se combinan simultáneamente; por lo general, la afectación compromete a uno u otro órgano diana, siendo la combinación posible solo en un proceso diseminado avanzado.
En las etapas iniciales, la enfermedad cursa en la mayoría de los casos de forma asintomática. En presencia de una hiperplasia prostática de larga evolución (adenoma de próstata), los pacientes pueden quejarse de dificultad para orinar, polaquiuria y sensación de vaciamiento vesical incompleto. La aparición de sangre en la orina, con independencia de la magnitud del proceso benigno, es un síntoma de alarma y requiere un estudio complementario obligatorio. En la enfermedad avanzada se añaden síntomas oncológicos generales relacionados con el impacto sistémico del tumor en el organismo.
Enfoques de tratamiento
La elección de la táctica depende de la extensión del proceso (local o metastásico), la edad del paciente y el volumen de la próstata.
- La prostatectomía radical es el patrón de oro para pacientes menores de 70 años con enfermedad localizada; una complicación frecuente de la cirugía es la incontinencia urinaria, que se corrige con dificultad y puede persistir durante mucho tiempo.
- La radioterapia es preferible en pacientes de mayor edad (aproximadamente entre 70 y 80 años) y conlleva el riesgo de complicaciones inflamatorias (rectitis, cistitis).
- La braquiterapia es una radioterapia intersticial con la implantación de semillas radiactivas directamente en el tejido glandular; el método tiene limitaciones de edad y requiere un volumen prostático inferior a 40 cm³.
- La terapia hormonal (agonistas de la GnRH, antiandrógenos) es eficaz antes del desarrollo del cáncer de próstata resistente a la castración.
- En el cáncer resistente a la castración se emplea quimioterapia (docetaxel, cabazitaxel), agentes modificadores óseos (ácido zoledrónico) en caso de afectación ósea y terapia con radionúclidos (lutecio, estroncio).
Puntos clave
- El cáncer de próstata (C61) es una de las patologías oncológicas más frecuentes en los hombres; en el 90% de los casos se presenta como un adenocarcinoma acinar.
- Principales factores de riesgo: edad avanzada, antecedentes familiares, exceso de grasas animales en la dieta, condiciones laborales nocivas; el tabaquismo no es un factor de riesgo.
- La norma de PSA es inferior a 4 ng/ml a cualquier edad; la RM con evaluación PI-RADS es el patrón de oro diagnóstico.
- La biopsia con evaluación mediante la escala de Gleason (2-10 puntos) determina el pronóstico y la táctica de seguimiento o tratamiento.
- La enfermedad metastatiza con frecuencia a los huesos y, con menor frecuencia, de forma combinada a los ganglios linfáticos y los huesos simultáneamente.
- La sangre en la orina, ante cualquier grado de hiperplasia prostática, es siempre un signo patológico.
- La prostatectomía radical está indicada en pacientes menores de 70 años, mientras que la radioterapia y la braquiterapia se reservan para pacientes de edad avanzada.
- En el cáncer resistente a la castración se utilizan quimioterapia, fármacos modificadores óseos y terapia con radionúclidos.