Estadificación del cáncer de vejiga
La estadificación del cáncer de vejiga se diferencia de la de la mayoría de las demás neoplasias malignas por la distinción específica de las formas superficiales. Si la lesión tumoral se localiza exclusivamente en la lámina propia sin invasión en la mucosa y la submucosa, corresponde al estadio Ta, un cáncer absolutamente superficial.
El estadio Tis (carcinoma in situ) se caracteriza por una invasión inicial en el epitelio. Posteriormente, la gradación se realiza según la profundidad de la invasión:
- T1 — invasión de la capa submucosa;
- T2 — invasión de la capa muscular;
- T3 — invasión del tejido adiposo circundante;
- T4 — invasión de órganos adyacentes.
En el estadio Ta, la táctica se limita a la vigilancia activa con cistoscopia de control. En el caso del Tis, los enfoques varían según las distintas guías clínicas, pero con mayor frecuencia se realiza una resección transuretral (RTU) repetida de la vejiga transcurrido un tiempo para evaluar la zona de resección y descartar recidiva, o bien se administra quimioterapia intravesical. Una neoplasia de alto grado de malignidad (high grade) constituye por sí misma una indicación para la quimioterapia intravesical, independientemente de la profundidad de la invasión; por lo general, se trata de un ciclo de 6 instilaciones intravesicales. Los tumores vesicales múltiples también requieren quimioterapia intravesical con el fin de prevenir la recidiva.
Casos clínicos de la práctica médica
El primer caso corresponde a un cáncer combinado de vejiga y próstata, por el cual se practicó una cistoprostatectomía en bloque; el adenocarcinoma de próstata fue un hallazgo incidental. El estudio de control (TC y RM, siendo preferible la RM para evaluar la vejiga debido a una mejor visualización de los tejidos blandos) se programa no antes de 1 a 1,5 meses después de la cirugía, habitualmente a los 3 meses, ya que los cambios postoperatorios enmascaran una posible recidiva. En el paciente se detectó una afectación peritoneal total, carcinomatosis peritoneal y una creatinina de aproximadamente 600 µmol/l (con un valor normal de cerca de 100), lo que contraindicó la quimioterapia con platinos debido a la nefrotoxicidad. A pesar de la decisión del comité multidisciplinar de pautar gemcitabina en monoterapia, el paciente falleció por progresión de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento.
El segundo caso demuestra las consecuencias de una RTU incompleta sin inclusión de la capa muscular ante un tumor high grade: la falta de estudios complementarios y tratamiento oportunos condujo a una afectación total de la vejiga, un intento fallido de RTU repetida (re-RTU) y la transición a quimioterapia paliativa.
El tercer caso es el de una paciente de 85 años con una masa vesical masiva de unos 12 cm que macroscópicamente recordaba a un mioma uterino y no al cuadro típico en «coliflor» del cáncer de vejiga. La RM reveló una sustitución total de la vejiga con extensión a los uréteres, la vagina y el cuello uterino. Dado la edad, no se consideró el tratamiento quirúrgico radical. Al detectarse en otra paciente de 77 años una mutación de PD-L1 según los resultados histológicos, se le prescribió inmunoterapia sin necesidad de quimioterapia.
Diagnóstico de la hematuria y masas ocupantes
Ante síntomas de macrohematuria, microhematuria, anemia y astenia general, es obligatorio realizar un estudio integral: cistoscopia (la cistoscopia diagnóstica se realiza de forma rutinaria independientemente de la edad), RM de vejiga (visualiza mejor los tejidos blandos) y TC para evaluar los demás tramos del sistema urinario, incluidos los riñones. El origen de la hematuria puede ser cualquier tramo —riñones, uréteres, vejiga, próstata o uretra—, por lo que la búsqueda diagnóstica no debe limitarse exclusivamente a la vejiga.
En los hombres con hematuria, es conveniente precisar la presencia de sangre en el eyaculado: su ausencia asociada a sangre en la orina es más característica de patología renal o vesical que prostática. Asimismo, se valora el nivel de antígeno prostático específico (PSA) como un marcador bastante específico de patología prostática.
Cualquier lesión atípica de la mucosa vesical, incluidos defectos de aspecto ulceroso, requiere una biopsia obligatoria, ya que las neoplasias benignas son considerablemente menos frecuentes que el cáncer. La verificación morfológica es indispensable antes de iniciar el tratamiento: se han descrito casos en los que lesiones sospechosas de malignidad resultaron ser cistitis hemorrágica o un pólipo de gran tamaño.
Táctica según los diferentes tamaños y localizaciones del tumor
Los tumores pequeños (de hasta 4–5 cm) con pedículo o base sésil pueden extirparse en bloque durante una RTU estándar. En lesiones voluminosas (de unos 10–12 cm), se realiza únicamente una RTU-biopsia para obtener material morfológico, ya que la extirpación completa es técnicamente imposible.
La determinación del subtipo histológico es fundamental para seleccionar la terapia: el carcinoma de células transicionales responde bien a la quimioterapia basada en platino, mientras que el carcinoma escamoso responde mejor a la radioterapia. En el carcinoma papilar de pacientes jóvenes sin comorbilidades, el tratamiento prioritario es el quirúrgico con quimioterapia neoadyuvante según el esquema gemcitabina + cisplatino.
Ante una alteración del flujo urinario por compresión del meato ureteral debida al tumor, está indicada la colocación de un stent ureteral o una nefrostomía percutánea (a diferencia de la nefrectomía, que es la extirpación del riñón) para descomprimir las vías urinarias altas antes de continuar con el tratamiento.
Cáncer invasivo y cirugías ampliadas
Ante la confirmación histológica de invasión en la capa muscular (estadio T2 y superior), está indicado el tratamiento quirúrgico: cistectomía, precedida por quimioterapia neoadyuvante para reducir el volumen tumoral. Antes de la intervención, es obligatorio realizar una RM de pelvis menor para evaluar la extensión del proceso, incluida la afectación del útero, el cuello uterino y los uréteres.
En casos de diseminación locorregional masiva, puede requerirse la extirpación combinada de la vejiga y órganos pélvicos adyacentes en bloque (el denominado «pelvis menor estéril»), de un volumen quirúrgico similar al de las patologías oncológicas ginecológicas. La decisión sobre el tratamiento quirúrgico siempre se debate en un comité oncológico, recayendo el derecho a rechazar la cirugía en el paciente; en tales situaciones, se valoran alternativas que incluyen la inmunoterapia con anticuerpos monoclonales.
Puntos clave
- La estadificación del cáncer de vejiga incluye los estadios Ta, Tis, T1–T4 en función de la profundidad de la invasión tumoral.
- Los tumores high grade y las lesiones múltiples son indicación de quimioterapia intravesical con independencia de la invasión.
- El estudio de control tras la cirugía o la quimioterapia intravesical se realiza a partir de los 1–3 meses.
- Ante la hematuria, es necesaria una búsqueda integral del origen: riñones, uréteres, vejiga, próstata, uretra.
- Toda lesión vesical atípica requiere biopsia y verificación morfológica antes de iniciar el tratamiento.
- El subtipo histológico del tumor determina la elección entre quimioterapia con platinos y radioterapia.
- Ante la invasión de la capa muscular, está indicado el tratamiento quirúrgico con quimioterapia neoadyuvante previa.
- La decisión sobre la estrategia terapéutica en pacientes onco-urológicos se adopta de forma colegiada en un comité, teniendo en cuenta la edad y la voluntad del paciente.