Definición y clasificación según la gravedad
La anemia es una disminución del nivel de hemoglobina en relación con la norma. La norma la establecen las asociaciones profesionales en sus guías o los laboratorios basándose en sus propios valores de referencia poblacionales. En la práctica clínica es conveniente guiarse por los valores normativos de la OMS. La división de las anemias por grado de gravedad tiene importancia práctica: en la anemia grave se plantea la cuestión de la hemotransfusión. Los valores normales de hemoglobina varían para hombres, mujeres y embarazadas; las mujeres presentan una pérdida de sangre fisiológica crónica (menstruación), mientras que en las embarazadas se desarrolla una hemodilución fisiológica.
Manifestaciones clínicas
Todas las anemias, independientemente de su origen, se caracterizan por síntomas generales asociados a la hipoxia: fatiga, disnea y empeoramiento de la angina de pecho. La sangre se vuelve menos saturada de hemoglobina, lo que se manifiesta con palidez, y también menos viscosa, por lo que fluye más rápidamente a través de los vasos; de ahí el soplo sistólico en la aorta, el desdoblamiento del segundo ruido y el tinnitus pulsátil.
Tipos específicos de anemias presentan síntomas particulares:
- Anemia ferropénica: apetito perverso (pica) y síndrome de piernas inquietas
- Déficit de vitamina B12: parestesias, ataxia, úlceras bucales
- Anemias hemolíticas: ictericia
Etiología y fisiología de la eritropoyesis
Según su mecanismo, las anemias se dividen en pérdida hem aguda, alteración en la producción de eritrocitos y hemólisis (destrucción de eritrocitos). La alteración de la producción puede estar relacionada con la deficiencia de sustancias necesarias para la síntesis de hemoglobina o para la proliferación y diferenciación de las células de la médula ósea, enfermedades crónicas, toxinas, hepatopatías y nefropatías, patología endocrina o daño directo de la médula ósea.
Para la diferenciación celular en la médula ósea se necesita eritropoyetina de origen renal, así como vitamina B12 y ácido fólico, que ingresan exclusivamente a través del tracto gastrointestinal. Para la absorción de la B12 se requiere el factor intrínseco de Castle, producido en el estómago. La hemoglobina consta de hemo, proteína y hierro; el defecto de cualquier componente altera la saturación del eritrocito con hemoglobina. El hierro se absorbe mediante la proteína ferroportina y es transportado por la transferrina a la médula ósea; durante la degradación de los eritrocitos viejos en el bazo, el hierro se almacena en forma de ferritina y se reutiliza. El hígado puede bloquear la entrada de hierro mediante el aumento de la producción de hepcidina en respuesta a la inflamación.
Diagnóstico de laboratorio
Los índices eritrocitarios clave son el VCM (volumen corpuscular medio) y el índice reticulocitario; el resto de los parámetros (HCM, CHCM, ADE/RDW) son auxiliares. En el hemograma completo también se evalúa la VSG como marcador de inflamación, y la extensión de sangre periférica permite observar la morfología de los eritrocitos y la segmentación de los neutrófilos.
En el análisis bioquímico se estudian los marcadores del metabolismo de la B12 y el ácido fólico, los marcadores de hemólisis (haptoglobina, lactatodeshidrogenasa, bilirrubina indirecta, prueba de Coombs) y los parámetros del metabolismo del hierro: ferritina, transferrina, hierro sérico y saturación de transferrina. La clasificación diagnóstica moderna se basa en el VCM: las anemias se dividen en microcíticas, normocíticas y macrocíticas. Es importante recordar que tanto la anemia microcítica como la macrocítica pueden iniciarse como normocíticas, a excepción de la mayoría de las formas hereditarias.
Anemias microcíticas
La anemia microcítica está relacionada con una alteración en la síntesis de hemoglobina a nivel de las cadenas proteicas (hemoglobinopatías, en particular talasemia), del grupo hemo (anemia sideroblástica, intoxicación por plomo) o del hierro (alteración de la absorción, pérdida hem crónica, anemia de los trastornos crónicos).
El algoritmo diagnóstico comienza con la determinación de la ferritina (el objetivo normal es de 30 ng/ml, lo que aumenta significativamente la sensibilidad en comparación con el rango de referencia de laboratorio de 10-14 ng/ml). Si la ferritina está baja, se diagnostica anemia ferropénica. Si la ferritina está elevada, se calcula el índice de Mentzer (VCM / recuento de eritrocitos): un valor inferior a 13 apunta a una probable talasemia, lo cual se confirma mediante electroforesis de hemoglobina. Si los marcadores de fase aguda están elevados, se diagnostica anemia de enfermedad crónica.
Criterios de la anemia ferropénica: ferritina inferior a 30 ng/ml, saturación de transferrina inferior al 20%, aumento de los receptores solubles de transferrina por encima de 1,52 mg/l. Otras causas además de la pérdida hem son los estados hipoclorhídricos, la celiaquía, la infección por *Helicobacter pylori* y el uso de inhibidores de la bomba de protones. El tratamiento comienza con hierro por vía oral (preferiblemente Fe2+, y en caso de mala tolerancia, Fe3+); si este no es eficaz o el cuadro es grave, se pasa a la administración intravenosa calculando la dosis según el peso y la hemoglobina objetivo. Es obligatorio determinar la causa de la ferropenia: en mujeres con menstruación sin signos de alarma (*red flags*), se puede limitar al tratamiento, mientras que en hombres y mujeres sin menstruación se realizan endoscopia digestiva alta y colonoscopia para buscar el origen de la pérdida hem.
Anemias normocíticas y macrocíticas
La anemia normocítica es característica de la hemorragia aguda, la enfermedad renal crónica (disminución de la eritropoyetina), el daño a la médula ósea por toxinas o tumores, la hemólisis y el hipotiroidismo. Algoritmo diagnóstico: exclusión de hemólisis mediante reticulocitos, posterior búsqueda de anemia de enfermedad crónica, anemias carenciales y evaluación de la función hepática, renal y tiroidea.
La anemia macrocítica (VCM superior a 100 fl) se divide en megaloblástica (déficit de B12, ácido fólico, toxicidad farmacológica, alteraciones hereditarias de la síntesis de ADN) y no megaloblástica (hepatopatías, alcohol, hipotiroidismo, reticulocitosis). El déficit de B12 causa no solo anemia, sino también síntomas neurológicos (ataxia, neuropatía periférica, deterioro cognitivo); una causa frecuente es la gastritis autoinmunitaria con anticuerpos frente al factor intrínseco (anemia perniciosa), así como el uso de metformina. El déficit de ácido fólico no produce manifestaciones neurológicas. El diagnóstico ante valores limítrofes de B12 se realiza mediante homocisteína y ácido metilmalónico.
Anemias hemolíticas
La hemólisis se clasifica en externa (anticuerpos, infecciones, toxinas, traumatismo mecánico) e interna (defectos de la membrana, de las enzimas o de la hemoglobina del eritrocito), así como en intravascular y extravascular. En la hemólisis intravascular, la hemoglobina pasa al torrente sanguíneo con riesgo de lesión renal aguda, disminuyendo de forma más marcada la haptoglobina. Los síntomas específicos de la hemólisis son dolor de espalda, hematuria, hipotensión, ictericia, esplenomegalia y cálculos biliares.
Principales formas:
- Anemia hemolítica autoinmunitaria: caliente (IgG) y fría (IgM), diagnosticada mediante la prueba de Coombs
- Anemia hemolítica microangiopática: PTT, SHU, CID, preeclampsia grave y síndrome HELLP, diagnosticada mediante esquistocitos con prueba de Coombs negativa
- Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: hemólisis oxidativa en infecciones y con el uso de ciertos fármacos
- Esferocitosis hereditaria y anemia falciforme: membranopatías y hemoglobinopatías hereditarias con complicaciones características (crisis aplásica, crisis vasoclusivas, síndrome torácico agudo)
Signos de laboratorio de hemólisis: aumento de la lactatodeshidrogenasa, descenso de la haptoglobina, reticulocitosis superior al 2%, aumento de la bilirrubina indirecta. Antes de la esplenectomía, utilizada en varias anemias hemolíticas, es necesaria la vacunación frente a neumococo, meningococo y *Haemophilus influenzae* debido al mayor riesgo de infecciones por microorganismos encapsulados.
Puntos clave
- La anemia se diagnostica en relación con la norma de hemoglobina, que varía según el sexo y el estado fisiológico
- El principal criterio diagnóstico para clasificar las anemias en la práctica moderna es el volumen corpuscular medio (VCM)
- En la anemia microcítica, el primer paso es la determinación de la ferritina con un umbral objetivo de 30 ng/ml
- La anemia de enfermedad crónica se acompaña de un aumento de la ferritina como proteína de fase aguda en el contexto de un déficit funcional de hierro
- El déficit de B12 se manifiesta con síntomas neurológicos, a diferencia del déficit de ácido fólico
- En la hemólisis, los marcadores clave son el aumento de la LDH y de los reticulocitos, y el descenso de la haptoglobina
- Una prueba de Coombs negativa en presencia de esquistocitos apunta a una hemólisis de tipo mecánico y no inmunitario
- Antes de la esplenectomía es obligatoria la vacunación frente a microorganismos encapsulados