Definición y clasificación de la neumonía
La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar. La clasificación es necesaria para comprender el pronóstico, los patógenos típicos y la elección de la táctica de tratamiento.
La clasificación anatomopatológica incluye neumonía lobar, broncopenumonía y neumonía intersticial. Se diferencian por el volumen y la naturaleza del compromiso del tejido pulmonar, así como por los patógenos típicos.
Según el tipo de patógeno, se distinguen la neumonía típica y la atípica:
- La neumonía típica es causada por patógenos extracelulares, por ejemplo, Streptococcus pneumoniae. Se caracteriza por un cuadro clínico florido, fiebre alta y una opacidad clara en la radiografía.
- La neumonía atípica es causada por patógenos intracelulares, por ejemplo, Mycoplasma. Su evolución es más leve, el patrón radiológico puede ser difuso, lo que dificulta la diferenciación con la bronquitis. Requiere una terapia antibacteriana diferente.
La clasificación principal que determina la táctica es la división según el lugar de infección: neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial. La adquirida en la comunidad no está asociada con la hospitalización y presenta una flora típica y predecible. La nosocomial se desarrolla 48–72 horas después del ingreso hospitalario o dentro de las 4 semanas posteriores al alta, está asociada con una microflora resistente a los antibióticos, a menudo es grave y puede estar relacionada con la ventilación mecánica. La indicación «adquirida en la comunidad» o «nosocomial» debe constar obligatoriamente en la formulación del diagnóstico.
Cuadro clínico y exploración física
Síntomas clásicos de la neumonía: disnea, fiebre febril, tos, dolor torácico pleurítico y astenia. En lactantes, ancianos y pacientes inmunocomprometidos, el cuadro clásico puede estar ausente: en los ancianos, la primera manifestación suele ser la alteración de la conciencia o el deterioro cognitivo sin fiebre elevada.
Durante la auscultación se detectan:
- estertores crepitantes y subcrepitantes;
- disminución de los ruidos respiratorios;
- soplo tubérico en presencia de consolidación;
- aumento de la broncofonía.
A la percusión y palpación se determinan matidez a la percusión, aumento de las vibraciones vocales y retraso de una hemitorax en la respiración.
Diagnóstico inicial
En la primera consulta del paciente (urgencias o consulta ambulatoria), son suficientes los análisis de laboratorio de sangre y el diagnóstico por imagen. La radiografía se realiza en primer lugar; la TC se reserva para casos dudosos o en presencia de comorbilidades, por ejemplo, EPOC.
La radiografía confirma el diagnóstico y determina el volumen de afectación del tejido pulmonar; el análisis de sangre ayuda a evaluar la gravedad del estado y a determinar la táctica posterior.
La neumonía es un diagnóstico clínico: la decisión se toma basándose en el conjunto de datos, ya que el conjunto clásico de signos (estertores, fiebre, alteraciones hematológicas) puede no estar completamente presente. La elección entre radiografía y TC se basa en el razonamiento clínico y no en un algoritmo rígido.
Evaluación de la gravedad y elección del lugar de tratamiento
La primera pregunta clave es dónde tratar al paciente. Para ello se utilizan las escalas CURB-65 y PSI. CURB-65 es más sencilla y se puede calcular sin calculadora; PSI tiene en cuenta más factores y requiere un cálculo especializado, pero identifica con mayor precisión a los pacientes que realmente se beneficiarán de la hospitalización. La modificación de CURB-65 sin el valor de la urea se denomina CRB-65 y permite evaluar la táctica sin datos de laboratorio, reduciendo el umbral en 1 punto: 0 puntos = tratamiento ambulatorio, 1 o más = hospitalización.
Algoritmo de toma de decisiones:
- evaluación de condiciones potencialmente mortales: choque séptico o insuficiencia respiratoria aguda que requiera ventilación mecánica; en su presencia, está indicada la hospitalización inmediata en la unidad de cuidados intensivos;
- evaluación de la posibilidad de tratamiento en el domicilio: disponibilidad de cuidados, alteraciones cognitivas o psiquiátricas, capacidad para tragar comprimidos;
- evaluación de la saturación: un valor estable superior al 92 % permite el tratamiento ambulatorio;
- aplicación de la escala CURB-65 o PSI para la decisión final.
En caso de hospitalización, se evalúan adicionalmente los criterios para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos: hipotensión, temperatura inferior a 36 °C, frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto, relación PaO2/FiO2 inferior a 250, nitrógeno ureico superior a 7, leucopenia, trombocitopenia y afectación multilobar del pulmón. Con tres o más criterios, está indicado el tratamiento en cuidados intensivos; con dos o menos, en sala general de medicina interna.
Antibioticoterapia
El tratamiento ambulatorio depende de la edad del paciente y sus comorbilidades. Los pacientes menores de 65 años sin enfermedades pulmonares estructurales ni comorbilidades significativas no requieren amoxicilina con ácido clavulánico; se prefiere la amoxicilina en monoterapia, lo que reduce la resistencia a los antibióticos y el riesgo de diarrea asociada al ácido clavulánico. La combinación con ácido clavulánico está indicada para pacientes mayores de 65 años o con comorbilidades.
Ante la sospecha de flora atípica, se aplica uno de dos enfoques: combinar inmediatamente el antibiótico base con un fármaco que cubra la flora atípica, o prescribir la terapia base y añadir un fármaco contra patógenos atípicos en caso de ineficacia.
La monoterapia con macrólidos (claritromicina, azitromicina) en caso de alergia a los betalactámicos solo es admisible si la resistencia del neumococo a los macrólidos es inferior al 25 %; en Rusia este indicador se ha aproximado al 24–25 %, por lo que no se recomienda el uso de monoterapia con macrólidos. En caso de combinación de alergia a los betalactámicos y prolongación del intervalo QT (por el uso de sotalol o amiodarona), el fármaco de elección es la doxiciclina.
En el hospital, la elección del tratamiento depende de la presencia de factores de riesgo para MRSA y *Pseudomonas aeruginosa* (colonización conocida, infección previa, datos de microscopía, hospitalización con antibióticos intravenosos en los últimos tres meses):
- sin factores de riesgo: betalactámico antineumocócico con doxiciclina o macrólido, o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria;
- riesgo de MRSA: se añade vancomicina o linezolid;
- riesgo de *Pseudomonas aeruginosa*: betalactámico antipseudomónico o fluoroquinolona;
- en caso de alergia a los betalactámicos (excepto reacciones potencialmente mortales), se utilizan fluoroquinolonas; si hay riesgo de *Pseudomonas aeruginosa*, levofloxacino con aztreonam y un aminoglucósido.
La eficacia del tratamiento se evalúa por la disminución de la temperatura en un plazo de 24–48 horas. La duración del curso es de al menos 5 días; si los síntomas persisten, hasta 7 días. La tos, la astenia, los cambios auscultatorios y el patrón radiológico pueden persistir después de la curación clínica y no son criterios de eficacia del tratamiento, ya que las alteraciones radiológicas pueden mantenerse hasta un mes.
Estudios complementarios y seguimiento posterior
Durante la hospitalización se repiten los análisis realizados en la consulta inicial y se complementan con hemocultivo, microscopía y cultivo de esputo, determinación de antígeno neumocócico y de Legionella, y PCR de esputo faríngeo. El hemocultivo, la microscopía y el cultivo de esputo son los exámenes más recomendados.
Tras la identificación del patógeno, la terapia se estrecha a fármacos de acción directa y, si la respuesta es favorable, se cambia al paciente de la vía intravenosa o intramuscular a la administración oral. La procalcitonina puede utilizarse como marcador para decidir la suspensión de la antibioterapia, pero no como criterio para su inicio.
Si la neumonía no se resuelve, es necesario buscar flora resistente, considerar la realización de broncoscopia, TC y, en casos seleccionados, toracoscopia, así como descartar tuberculosis y neoplasia pulmonar. Se recomienda a los pacientes con factores de riesgo de cáncer de pulmón una radiografía de control a las 4 semanas de la curación.
Puntos clave
- La neumonía se clasifica anatómicamente, por el tipo de patógeno (típica/atípica) y por el lugar de infección (adquirida en la comunidad/nosocomial); esta última determina la táctica de tratamiento.
- En pacientes ancianos e inmunocomprometidos, los síntomas clásicos pueden estar ausentes y el primer signo suele ser la alteración de la conciencia.
- El diagnóstico inicial incluye análisis de sangre y radiografía; la TC se reserva para casos dudosos.
- Las escalas CURB-65/CRB-65 y PSI se utilizan para determinar el lugar de tratamiento: ambulatorio u hospitalario.
- Los criterios de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos incluyen hipotensión, taquipnea grave, bajo cociente PaO2/FiO2, leucopenia y trombocitopenia, y afectación multilobar.
- La amoxicilina con ácido clavulánico no es necesaria en pacientes menores de 65 años sin comorbilidades.
- La monoterapia con macrólidos está limitada debido al aumento de la resistencia del neumococo en Rusia.
- La disminución de la temperatura en 24–48 horas es el criterio principal de eficacia del tratamiento; la radiografía y la auscultación van por detrás del cuadro clínico.