Anatomía y fisiología de la glándula tiroides
La glándula tiroides se encuentra localizada por delante de la tráquea, debajo del cartílago tiroides, aproximadamente un centímetro por debajo de la nuez de Adán. Esta ubicación la hace accesible a la palpación, lo cual es importante para los médicos generales, cirujanos y oncólogos al evaluar su tamaño, consistencia y la presencia de nódulos.
La glándula consta de folículos. En el centro del folículo se encuentra el coloide, que contiene tiroglobulina, la cual une las hormonas T3 y T4. En la periferia del folículo se ubican los tirocitos, que captan yodo, almacenan T3 y T4 en el coloide y las liberan hacia el torrente sanguíneo.
La glándula tiroides sintetiza tres hormonas:
- T3 (triyodotironina): influye activamente en el metabolismo tisular
- T4 (tiroxina): menos activa, pero se convierte en T3 en los tejidos periféricos mediante la acción de desiodasas
- Calcitonina: participa en el metabolismo del calcio y sirve como marcador del carcinoma medular de tiroides
Vale la pena mencionar por separado a la procalcitonina, sintetizada en las células del tejido adiposo, que actúa como marcador de inflamación bacteriana y se utiliza en el diagnóstico y pronóstico de la sepsis.
Síntesis de hormonas tiroideas
Para la síntesis hormonal, el tirocito requiere aminoácidos y yodo. Los aminoácidos forman la tiroglobulina que pasa al coloide, a la cual se une la tirosina, la base de las futuras T3 y T4. El yodo ingresa a la célula a través del simportador de sodio-yodo.
En el coloide, con la ayuda de la enzima tiroperoxidasa, el yodo se une a la tirosina: un átomo da lugar a la monoyodotirosina y dos átomos a la diyodotirosina. La unión de la monoyodotirosina con la diyodotirosina forma T3 (tres átomos de yodo), mientras que la unión de dos moléculas de diyodotirosina forma T4 (cuatro átomos de yodo).
La tiroglobulina regresa a la célula, donde se escinden la T3 y la T4 para pasar al torrente sanguíneo. Las mono- y diyodotirosinas que no reaccionaron devuelven el yodo a la reserva celular para su reutilización.
La regulación de todo el proceso está a cargo de la hormona TSH (hormona estimulante de la tiroides), que se une al receptor de TSH y controla la actividad de la tiroperoxidasa, la endocitosis de la tiroglobulina y el transporte de yodo. Se distinguen tres niveles de regulación: hipotálamo (tiroliberina) → adenohipófisis (TSH) → glándula tiroides (T3, T4), con un mecanismo de retroalimentación negativa de T3/T4 sobre el hipotálamo y la hipófisis.
Mecanismos de disfunción: tirotoxicosis e hipotiroidismo
A nivel bioquímico, pueden aparecer anticuerpos contra diversos componentes del sistema:
- anticuerpos contra el receptor de TSH: pueden ser estimulantes (causan la enfermedad de Graves), bloqueadores o neutros; se utilizan en el diagnóstico de la tirotoxicosis
- anticuerpos contra la tiroglobulina
- anticuerpos contra la TPO (tiroperoxidasa): principal marcador en el diagnóstico del hipotiroidismo
El exceso de yodo inhibe temporalmente la tiroperoxidasa (efecto Wolff-Chaikoff), tras lo cual la glándula comienza a sintetizar hormonas de manera aún más activa. Este efecto se utiliza para proteger la glándula tiroides del yodo radiactivo en caso de exposición a la radiación.
Es importante diferenciar los conceptos: tirotoxicosis es el aumento de los efectos de las hormonas T3 y T4 sobre los tejidos del organismo (puede deberse a hiperfunción de la glándula o a su destrucción), mientras que el hipertiroidismo es un caso específico de tirotoxicosis relacionado precisamente con la producción excesiva de hormonas por la propia glándula. Según el nivel de la lesión, se distinguen formas primarias, secundarias (hipofisarias) y terciarias (hipotalámicas) de hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo y el hipertiroidismo
Los síntomas se desarrollan lentamente, en el transcurso de semanas y meses. La aparición aguda de debilidad no es característica de la patología tiroidea.
- Metabolismo: en el hipotiroidismo se observa menor tolerancia al frío, aumento de peso y disminución del apetito; en el hipertiroidismo, intolerancia al calor, pérdida de peso y aumento del apetito.
- Esfera cognitiva: fatiga o irritabilidad en ambas afecciones
- Corazón: disminución de la función en el hipotiroidismo, hiperfunción en el hipertiroidismo
- Piel: fría y seca en el hipotiroidismo, cálida y húmeda en el hipertiroidismo
- Tracto gastrointestinal: estreñimiento en el hipotiroidismo, aumento de la frecuencia evacuatoria en el hipertiroidismo
- Músculos: los calambres, dolores, miopatía y debilidad se presentan en ambas afecciones
- Es posible la aparición de edemas debido a la acumulación de líquido en los glucosaminoglicanos en ambas afecciones
La mayoría de los síntomas son inespecíficos. Son signos relativamente específicos el exoftalmos (en la tirotoxicosis) y el edema pretibial en la superficie anterior de la pierna.
Causas y diagnóstico del hipotiroidismo primario
Principales causas del hipotiroidismo primario:
- tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto: indolora, con anticuerpos anti-TPO, la causa más frecuente
- tiroiditis subaguda: se desarrolla tras una infección, inicialmente eleva los niveles de T3/T4 debido a la destrucción y luego disminuye la función de la glándula
- tiroiditis linfocítica: curso indoloro, de difícil diagnóstico
- tiroiditis granulomatosa: se acompaña de dolor cervical
- causas iatrogénicas: administración de amiodarona y otros fármacos
- deficiencia de yodo: provoca un aumento compensatorio de la glándula (bocio) debido al incremento de los niveles de TSH
- tiroiditis de Riedel: forma poco frecuente
- displasia tiroidea: afección congénita
El hipotiroidismo es 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
El algoritmo diagnóstico comienza con la medición de la TSH por ser el marcador más sensible:
- TSH normal: la patología tiroidea es poco probable (considerar valores de referencia de hasta 2,5 como norma general es una práctica errónea)
- TSH elevada con T4 baja: hipotiroidismo primario
- TSH elevada con T4 normal: hipotiroidismo subclínico
- TSH baja con T4 baja: hipotiroidismo secundario o terciario, requiere estudio de la hipófisis
Debido a la variabilidad fisiológica de la TSH (fluctuaciones diurnas, efecto del ejercicio físico), se recomienda repetir el análisis con un intervalo de al menos un mes.
Tratamiento del hipotiroidismo primario y situaciones de urgencia
La base del tratamiento es la terapia de sustitución de por vida con levotiroxina a una dosis de 0,9 a 1,8 mcg/kg, teniendo en cuenta la edad, las comorbilidades y el riesgo cardíaco. En pacientes mayores de 50 años y con alto riesgo cardíaco, el tratamiento se inicia con una dosis baja (aproximadamente 25 mcg) para evitar la sobrecarga miocárdica y la exacerbación de la angina de pecho.
El control de la TSH se realiza con una frecuencia no mayor a cada 6 semanas, ya que la vida media de la levotiroxina es de aproximadamente una semana y se requiere tiempo para alcanzar la concentración en estado estacionario. El fármaco se toma una hora antes de las comidas, separado de los suplementos de calcio, hierro y de los inhibidores de la bomba de protones, que reducen su absorción. La eficacia del tratamiento también se ve afectada por la infección por *Helicobacter pylori*, la gastritis atrófica autoinmunitaria, la celiaquía y la baja adherencia al tratamiento.
El hipotiroidismo subclínico (TSH elevada con T4 normal) es un cuadro de manejo controvertido. Con una TSH inferior a 10 y T4 normal, no está indicado el tratamiento activo; con una TSH superior a 10, se puede considerar un ciclo de levotiroxina, y la terapia también se discute si se planea un embarazo o existe un alto riesgo cardiovascular.
El coma mixedematoso es una emergencia médica rara con niveles de TSH de tres cifras, que se desarrolla en el contexto de un hipotiroidismo de larga evolución bajo la acción de factores desencadenantes (trauma, infección, medicamentos, incluido el litio). Se manifiesta con alteración de la conciencia que puede llegar al coma y presencia de mixedema. El diagnóstico incluye la evaluación de TSH, T3, T4, cortisol y glucosa en sangre. El tratamiento requiere la administración urgente de levotiroxina y liotironina por vía intravenosa, en combinación con hidrocortisona intravenosa para prevenir la insuficiencia suprarrenal, que es difícil de descartar en la etapa inicial.
Puntos clave
- La glándula tiroides sintetiza T3, T4 y calcitonina; la regulación está a cargo del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo a través de la TSH
- La tirotoxicosis es el aumento del efecto de las hormonas tiroideas sobre los tejidos; el hipertiroidismo es su caso particular debido a la hiperfunción glandular
- Los síntomas de hipo e hipertiroidismo se desarrollan lentamente y en su mayoría son inespecíficos, a excepción del exoftalmos y el edema pretibial
- El diagnóstico comienza con la TSH y luego se evalúa la T4 para determinar el nivel y la gravedad de la alteración
- La causa principal del hipotiroidismo primario es la tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto con anticuerpos anti-TPO
- La levotiroxina es el fármaco de elección para la terapia de sustitución de por vida, y la dosis se ajusta de forma individual controlando la TSH cada 6 semanas
- El hipotiroidismo subclínico requiere tratamiento principalmente con TSH superior a 10 o en presencia de factores de riesgo adicionales
- El coma mixedematoso es una entidad clínica rara y potencialmente mortal que precisa tratamiento hormonal urgente y glucocorticoides