Fisiopatología e importancia del problema
La hipertensión arterial está ampliamente extendida en la población, su frecuencia aumenta con la edad y sus consecuencias incluyen discapacidad y muerte debido a enfermedades concomitantes. En el ámbito clínico, esta patología sigue estando infradiagnosticada e infratratada, lo que representa un gran margen para la prevención de complicaciones.
La presión arterial está determinada por tres indicadores: el gasto cardíaco (depende de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico del ventrículo izquierdo), la resistencia vascular periférica total (RVPT, depende de la luz de los vasos sanguíneos) y el volumen de sangre circulante (VSC, normalmente alrededor de 5 litros). La comprensión de estos mecanismos determina la elección de los fármacos antihipertensivos: algunos afectan la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico, la mayoría actúa sobre la RVPT y los diuréticos reducen el VSC.
En la hipertensión esencial, la causa exacta es desconocida; se discute el papel del desequilibrio del centro vasomotor, la actividad del sistema nervioso simpático y el hialinosis vascular, que aumenta su rigidez. En el aumento de la RVPT desempeña un papel importante el sistema renina-angiotensina-aldosterona: el riñón secreta renina en respuesta a la disminución de la presión arterial, la renina convierte el angiotensinógeno (procedente del hígado) en angiotensina I, la cual, bajo la acción de la enzima convertidora de angiotensina, se transforma en angiotensina II. Esta última aumenta la RVPT y estimula la producción de aldosterona en las glándulas suprarrenales y de hormona antidiurética en el cerebro. En este mecanismo se basa el efecto de los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina y los antagonistas de los receptores de aldosterona.
Criterios diagnósticos y formas especiales
Se utilizan los criterios europeos de hipertensión arterial (los americanos son más estrictos y reducen el umbral de tratamiento a partir de 130 mmHg). Según la clasificación europea, se distinguen la presión óptima, normal, normal alta y tres grados de hipertensión.
El diagnóstico no se establece a partir de una única medición —la presión arterial fluctúa—, por lo que se utilizan al menos dos mediciones en el consultorio, monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) o monitoreo domiciliario, teniendo en cuenta que los criterios para las mediciones en el consultorio son más altos que para las domiciliarias.
Se distinguen por separado:
- Hipertensión de bata blanca: elevada en la consulta, normal en el domicilio;
- Hipertensión enmascarada: baja en la consulta, elevada en el domicilio; se sospecha ante una presión arterial normal alta;
- Hipertensión sistólica aislada: solo la presión sistólica está elevada, característica de los ancianos debido a la rigidez de la pared vascular.
Búsqueda de hipertensión secundaria
Se debe sospechar hipertensión secundaria en casos de: hipertensión grave o resistente (más de tres fármacos sin efecto), hipertensión bruscamente no controlada, debut antes de los 30 años con índice de masa corporal normal, daño rápido de los órganos diana (por ejemplo, hipertrofia ventricular izquierda o retinopatía a una edad temprana), así como ante alteraciones electrolíticas.
Signos de alarma para una búsqueda dirigida:
- Síntomas renales, edemas inexplicables, soplos sobre las arterias renales y la aorta: estenosis renal;
- Episodios de cefalea y sudoración: feocromocitoma;
- Facies de luna llena, obesidad central: síndrome de Cushing;
- Agrandamiento de las partes acrales del cuerpo, tosquedad de los rasgos faciales: acromegalia;
- Exoftalmos: patología tiroidea;
- Ronquidos fuertes, somnolencia diurna: síndrome de apnea del sueño.
Para el cribado se emplean la escala de Epworth y la polisomnografía (apnea), ecografía renal con Doppler o angio-TAC, creatinina, electrólitos (hipertensión renal), metanefrinas en orina de 24 horas (feocromocitoma), cortisol libre urinario (Cushing), TSH (glándula tiroides).
Estadificación, riesgo y formulación del diagnóstico
Para establecer el estadio de la hipertensión arterial se evalúa el daño a los órganos diana (vasos sanguíneos, riñones, ojos, corazón, cerebro) y la presencia de condiciones clínicas asociadas. El daño asintomático incluye el aumento de la presión del pulso, la disminución del índice tobillo-brazo, la angiopatía hipertensiva, la albuminuria, la disminución de la tasa de filtración glomerular y la hipertrofia ventricular izquierda. Las condiciones clínicas asociadas son la disección aórtica, la estenosis aterosclerótica de las arterias braquiocefálicas superior al 50 %, la retinopatía hipertensiva, la albuminuria manifiesta, el infarto de miocardio, la angina de pecho, la insuficiencia cardíaca, la revascularización miocárdica, la fibrilación auricular, el accidente cerebrovascular y el ataque isquémico transitorio.
Algoritmo de estadificación (aplicado en la práctica clínica rusa): en presencia de una condición clínica asociada, estadio III; en su ausencia, se evalúa el daño a los órganos diana y la diabetes mellitus: si no hay ninguno, estadio I; si hay uno de ellos, estadio II; si ambos factores están presentes, estadio III.
El grupo de riesgo para el estadio I sin factores de riesgo se determina mediante la escala SCORE2; en los demás casos, según la tabla de riesgos teniendo en cuenta el estadio y los factores de riesgo. La evaluación básica para formular el diagnóstico incluye ECG, ecocardiografía, hemograma completo y análisis de orina, glucosa, creatinina, relación albúmina/creatinina (o albuminuria de 24 horas), perfil lipídico, electrólitos, ácido úrico, TSH y fondo de ojo.
Estructura del diagnóstico: hipertensión arterial → estadio → grado de hipertensión (si la presión está elevada en el momento de la exploración) → control de la HTA → factores de riesgo o daño a órganos diana → enfermedades cardiovasculares concomitantes, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica → grupo de riesgo → presión arterial objetivo.
Tratamiento no farmacológico y farmacológico
Ante una presión arterial de hasta grado III, se puede recomendar durante 3-6 meses la modificación del estilo de vida: pérdida de peso, dieta DASH (rica en frutas y verduras, más eficaz que la mediterránea para reducir la presión), restricción de sodio, aumento de potasio en la dieta, abstinencia de alcohol, ejercicio aeróbico, de fuerza e isométrico. Según su eficacia para reducir la presión: pérdida de peso > dieta > ejercicio físico > restricción de sodio y alcohol.
Principales grupos de fármacos:
- Inhibidores de la ECA: reducen la angiotensina II, proporcionan nefroprotección y cardioprotección; efectos secundarios: tos y angioedema (debido a la acumulación de bradicinina, pueden manifestarse y desaparecer meses después); contraindicados en estenosis bilateral de la arteria renal, hiperpotasemia y embarazo;
- Bloqueadores de los receptores de angiotensina II: efectos similares sin tos ni angioedema; no se combinan con inhibidores de la ECA;
- Betabloqueantes: indicados en cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca crónica, fibrilación auricular, tirotoxicosis, migraña; precaución en asma (solo cardioselectivos), contraindicados en bloqueos graves y bradicardia; el atenolol causa disfunción eréctil con más frecuencia que otros;
- Antagonistas del calcio: dihidropiridínicos (amlodipino) dilatan los vasos sanguíneos, causan edema en las extremidades inferiores; no dihidropiridínicos (verapamilo) reducen la conducción y el volumen sistólico, causan estreñimiento, contraindicados en el síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular;
- Diuréticos tiazídicos: indicados en la hipertensión sistólica aislada, osteoporosis; contraindicados en gota y anuria, pueden causar hipopotasemia e hiperglucemia;
- Antagonistas de la aldosterona (espironolactona): eficaces en la hipertensión resistente, hiperaldosteronismo primario, insuficiencia cardíaca crónica; riesgo de hiperpotasemia y ginecomastia.
La presión arterial objetivo es inferior a 130/80 mmHg; para pacientes mayores de 65 años y con enfermedad renal crónica, inferior a 140/80. La decisión sobre el nivel objetivo debe tomarse conjuntamente con el paciente, teniendo en cuenta su calidad de vida. El tratamiento inicial es una combinación de dos fármacos (un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina más un antagonista del calcio o un diurético); la monoterapia solo está justificada en pacientes muy ancianos o jóvenes con presión arterial levemente elevada.
Crisis hipertensiva y atención de emergencia
Crisis hipertensiva: elevación de la presión arterial por encima de 180/120 mmHg. Se distinguen la crisis no complicada (sin signos de daño agudo a órganos diana, se manifiesta con síntomas no específicos como cefalea, mareo, epistaxis) y la crisis complicada con daño a órganos diana.
En la crisis no complicada no se requiere una reducción urgente de la presión arterial; se ajusta el tratamiento de mantenimiento y se valora la búsqueda de causas secundarias. Signos de crisis complicada que requieren intervención urgente:
- Accidente cerebrovascular (hemorrágico o isquémico), encefalopatía hipertensiva: cefalea, vómitos, alteración de la consciencia, convulsiones;
- Infarto de miocardio: dolor, sudoración, palidez;
- Disección aórtica: dolor de espalda, pulso asimétrico en las extremidades;
- Insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar: disnea, estertores húmedos;
- Lesión renal aguda: disminución de la diuresis, edemas, microhematuria.
Para la reducción intravenosa de la presión arterial se utilizan urapidil, nitratos, nitroprusiato, labetalol. En la disección aórtica, la presión arterial se reduce rápidamente hasta los 120 mmHg; en el infarto cerebral isquémico, la presión arterial sistólica no se reduce por debajo de los 180 mmHg debido al riesgo de alteración de la circulación colateral.
Puntos clave
- La presión la determinan el gasto cardíaco, el volumen sanguíneo circulante (VSC) y la resistencia vascular periférica total (RVPT); sobre estos eslabones actúan los principales grupos de fármacos antihipertensivos.
- En Rusia se utilizan los criterios europeos para el diagnóstico; el diagnóstico se confirma con un mínimo de dos mediciones, MAPA o monitorización domiciliaria.
- Se debe sospechar hipertensión secundaria en caso de curso resistente, inicio antes de los 30 años sin obesidad, lesión rápida de órganos diana y banderas rojas en la anamnesis.
- La etapa de la enfermedad hipertensiva se determina por la lesión de órganos diana, los estados clínicos asociados y la presencia de diabetes mellitus.
- Los IECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina no se combinan entre sí.
- El tratamiento inicial suele ser doble; la presión arterial objetivo es inferior a 130/80, y en ancianos y con ERC, inferior a 140/80.
- Una crisis hipertensiva no complicada no requiere descenso urgente de la presión; la complicada requiere terapia intravenosa inmediata y hospitalización.
- En el ictus isquémico, la presión sistólica no se reduce por debajo de 180 mm Hg para preservar el flujo sanguíneo colateral.