Intraorganale Gefäßsysteme und Segmentaleinteilung
Im Lebergewebe unterscheidet man zwei isolierte Gefäßnetze. Das erste ist das portale (Glisson-)System. Es vereint die Verzweigungen der Pfortader, der Leberarterie und der Gallewege. Der Verlauf dieser Elemente innerhalb des Parenchyms stimmt weitgehend überein, und die Bündel selbst dringen von der Leberpforte aus in das Organ ein.
Das zweite Netz wird als kavaläres System bezeichnet und durch die Lebervenen repräsentiert. Es ist wichtig anzumerken, dass die Richtung dieser Gefäße nicht mit dem Verlauf der Elemente des portalsystemübergreifenden Netzes übereinstimmt.
Die moderne chirurgische Anatomie basiert auf der Verzweigung eben des portalsystemischen Gefäßbaums, da dies für operative Eingriffe am sinnvollsten ist. Die Klassifikation nach Couinaud (1957) ist allgemein anerkannt. Gemäß dieser wird das Organ in 2 Loben (rechts und links) unterteilt, welche 5 Sektoren und 8 Segmente umfassen. Unter einem Segment oder Sektor versteht man einen abgegrenzten Gewebebezirk mit unabhängiger Durchblutung, Galle- und Lymphdrainage. In der Tiefe des Parenchyms sind die Segmente strahlenförmig um die Leberpforte angeordnet.
Arterielles Stromgebiet
Die Hauptquelle des arteriellen Blutes ist die Eigene Leberarterie (a. hepatica propria). Sie ist die direkte Fortsetzung der gemeinsamen Leberarterie (a. hepatica communis), die aus dem Truncus coeliacus (truncus celiacus) entspringt.
Der Verlauf des Gefäßes stellt sich wie folgt dar: Die Arteria hepatica communis verläuft am Oberrand des Pankreaskopfes bis zum Ligamentum hepatoduodenale (lig. hepatoduodenale). Dort teilt sie sich in die Arteria gastroduodenalis (a. gastroduodenalis) und die Arteria hepatica propria auf. Die A. hepatica propria zieht innerhalb des Ligaments zur Leberpforte. Topographisch liegt sie ventral der Pfortader und links des Lebergangs.
An der Leberpforte teilt sich die Arteria hepatica propria (Länge 0,5–3 cm) in die Lobusarterien auf:
- Linker Ast (a. hepatica lobaris sinistra): versorgt den linken, quadratischen und caudaten Lobus. Er hat eine Länge von 2–3 cm und einen Durchmesser von 2–3 mm.
- Rechter Ast (a. hepatica lobaris dextra): größer als der linke. Versorgt den rechten Lobus und gibt die Arteria cystica (a. cystica) an die Gallenblase ab.
Manchmal entspringt dem Stamm ein dritter Ast, der den Lobus quadratus versorgt. Im initialen Abschnitt gibt die a. hepatica propria zudem die Arteria gastrica dextra (a. gastrica dextra) ab. Klinisch wichtig: Die Unterbindung eines Lobusastes verursacht die Nekrose des entsprechenden Leberbezirks, was für den Patienten lebensgefährlich ist.
Venensystem
Das venöse Stromgebiet der Leber weist eine klare Trennung in Zufluss und Abfluss auf:
- Der Zufluss wird durch das Pfortadersystem gewährleistet, welches das Blut aus den Bauchraumorganen sammelt und zuführt.
- Der Abfluss (efferentes System) erfolgt über die Lebervenen (vv. hepaticae). Sie leiten das Blut direkt in die Vena cava inferior (v. cava inferior) ab.
Die Anzahl der Lebervenen kann variieren, jedoch bilden sich meist drei konstante Stämme aus: der rechte, der linke und der mittlere. Sie münden unmittelbar unter dem Sehnenzentrum des Zwerchfells in die Vena cava inferior. Der Bereich des Durchtritts der Vena cava inferior durch das Parenchym und die Mündungsstellen der Lebervenen werden als zweite (kavaläre) Leberpforte bezeichnet. Im Mündungsbereich bildet die untere Hohlvene eine ampulläre Erweiterung, was bei der chirurgischen Freilegung ein erhöhtes Verletzungsrisiko birgt.
Innervation und Lymphsystem
Die nervale Regulation des Organs wird durch den Plexus hepaticus sichergestellt. Dieser wird aus Ästen des N. vagus (n. vagus), des Plexus celiacus und des Plexus diaphragmaticus inferior gebildet. Eine besondere Rolle spielen Äste des rechten N. phrenicus, die entlang der Vena cava inferior verlaufen und durch das Ligamentum coronarium dringen. Sie sind für die afferente (sensible) Innervierung von Leber und Gallenblase verantwortlich. Genau aus diesem Grund kommt es bei Erkrankungen des hepatobiliären Systems zum Phrenikus-Zeichen — der Ausstrahlung von Schmerzen in die rechte Supraclavicularregion.
Das Lymphsystem wird durch intra- und extraorginale Plexus repräsentiert.
- Von der Viszeralfläche wird die Lymphflüssigkeit in großen Stämmen gesammelt, die entlang der Pfortader zu den Lymphknoten des kleinen Netzes ziehen.
- Von der Zwerchfellfläche und aus den tiefen Schichten (um die Lebervenen herum) verlaufen die abführenden Gefäße zusammen mit der Vena cava inferior zu den regionalen Lymphknoten oberhalb des Zwerchfells.
Ein Teil der Gefäße durchbohrt das Zwerchfell und mündet direkt in den Ductus thoracicus und die Lymphknoten des hinteren Mediastinums. Es existieren Verbindungen zwischen den hepatischen und celiacalen Lymphknoten, die einen bidirektionalen Lymphstrom zulassen. Obwohl keine direkten Anastomosen zwischen den Lymphbahnen der Leber und des Magens bestehen, münden ihre abführenden Gefäße in gemeinsame regionale Lymphknoten.
Kurz gefasst: Antworten auf Fragen zum Thema
Welche genauen Segmente (nach Nummern) gehören nach der Couinaud-Klassifikation zum linken und rechten Leberlappen?
Zum linken und rechten Leberlappen gehören folgende Segmente:
- Der linke Lobus umfasst das mediale Segment (IV) und die lateralen Segmente (II, III).
- Der rechte Lobus umfasst die posterioren Segmente (VI, VII).
Zudem wird der Lobus caudatus differenziert, welcher dem Segment I entspricht. Informationen zur Zuordnung der übrigen Segmente (V, VIII) zu bestimmten Lappen sind im Text nicht enthalten.
Welche portokavalen Anastomosen bilden sich im Bereich der Leber und der angrenzenden Organe aus?
In den Quellen sind folgende portokavale Anastomosen aufgeführt:
- Anastomosen der vorderen Bauchwand — Verbindung der Bauchwandvenen mit der Pfortader über die Venae paraumbilicales (vv. paraumbilicales), die im Ligamentum teres hepatis verlaufen.
- Anastomosen im Ösophagus-Kardia-Bereich — die Venen dieses Abschnitts sind an portokavalen Anastomosen beteiligt.
- Anastomosen der Mediastinalvenen — das venöse System des Mediastinums weist Anastomosen mit dem Pfortadersystem auf.
- Splenorenale Anastomose — Anastomose zwischen den Nierenvenen und den Venen des Portalsystems; sie findet bei portaler Hypertonie Anwendung.
In welche konkreten Gruppen regionaler Lymphknoten erfolgt der Lymphabfluss von der Zwerchfellfläche der Leber?
Von der Zwerchfellfläche der Leber ziehen die Lymphgefäße zusammen mit der Vena cava inferior und münden in regionale Lymphknoten oberhalb des Zwerchfells. Die Quellen präzisieren keine spezifischeren Gruppen dieser Knoten.
Für die Gefäße des Peritoneums, der Organkapsel und der angrenzenden Leberschichten ist der Verlauf durch das Zwerchfell zu den regionalen Mediastinallymphknoten angegeben; ein Teil der Gefäße mündet direkt in den Ductus thoracicus und die Lymphknoten des hinteren Mediastinums.
Couinaud-System: ZWEI-FÜNF-ACHT (2 Loben, 5 Sektoren, 8 Segmente).
Fragen aus Vorlesungen und Prüfungen
Warum basiert die Segmentaleinteilung der Leber auf dem Portalsystem?
Die Verzweigungen von Pfortader, Leberarterie und Gallengängen (Elemente des Portalsystems) verlaufen gemeinsam und bilden isolierte Zonen für Durchblutung und Gallendrainage. Dies ermöglicht Chirurgen die sichere Resektion bestimmter Areale (Segmente).
Welche Folgen drohen bei einer versehentlichen Unterbindung der rechten oder linken Lobusarterie der Leber?
Die Unterbindung eines jeden Lobusastes der Arteria hepatica propria stellt einen schwerwiegenden Fehler dar, da dies unausweichlich zur Nekrose des entsprechenden Leberparenchymbezirks führt.
Was sind die zweiten (kavalären) Leberpforten?
Dies ist der Abschnitt des Durchtritts der Vena cava inferior durch das Lebergewebe und die Mündungsstelle der Lebervenen. Dieser Bereich liegt direkt unterhalb der Öffnung im Sehnenzentrum des Zwerchfells.
Was es zum Thema noch zu wiederholen gibt
- Topographie der Elemente im Ligamentum hepatoduodenale
- Anatomie des Foramen epiploicum und der Bursa omentalis
- Verzweigung der Arteria hepatica communis und kollateraler Blutkreislauf
- Bandapparat der Leber (Ligamentum coronarium) und sein Bezug zu den Gefäßen
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