Incidências padrão e anatomia da silueta
Para uma avaliação completa das estruturas cardíacas, a radiografia é realizada em três posições (incidências) básicas:
- Incidência frontal (anteroposterior/póstero-anterior): radiografia em incidência frontal que permite avaliar as dimensões transversais e a configuração.
- Incidência oblíqua direita (Right Anterior Oblique, RAO): o paciente é posicionado em um ângulo de 45° com o ombro direito voltado para o receptor de imagem.
- Incidência oblíqua esquerda (Left Anterior Oblique, LAO): o paciente é rotacionado em um ângulo de 45° com o ombro esquerdo voltado para o receptor de imagem.
Na incidência frontal, a sombra cardíaca é formada por arcos específicos. O contorno direito é formado por dois arcos: o superior (arco aórtico) e o inferior (átrio direito). De maior importância diagnóstica é o contorno esquerdo, que normalmente consiste em quatro arcos (de cima para baixo):
- Primeiro arco: arco aórtico e o início de sua porção ascendente.
- Segundo arco: tronco pulmonar.
- Terceiro arco: apêndice atrial esquerdo.
- Quarto arco: ventrículo esquerdo.
Formação dos contornos nas incidências oblíquas
Para o diagnóstico topográfico, é necessário compreender quais estruturas compõem o contorno nas incidências oblíquas:
- Na incidência oblíqua direita (RAO): o contorno anterior da sombra é formado pela aorta ascendente, pelo cone da artéria pulmonar e por ambos os ventrículos (direito e esquerdo). A margem posterior é formada pela aorta e por ambos os átrios.
- Na incidência oblíqua esquerda (LAO): anteriormente, visualizam-se a veia cava superior, a aorta ascendente e as câmaras direitas (átrio e ventrículo). O contorno posterior nesta posição é formado pela aorta descendente e pelas câmaras esquerdas (átrio e ventrículo).
Configurações cardíacas patológicas
A alteração na geometria dos arcos devido à dilatação das câmaras leva à formação de siluetas específicas:
- Configuração mitral: ocorre na hipertensão pulmonar devido ao aumento do átrio esquerdo e à dilatação do tronco pulmonar. A radiografia demonstra alongamento e abaulamento do 2º e 3º arcos do contorno esquerdo. Visualmente, isso se manifesta pelo aplainamento do ângulo entre os arcos (desaparecimento da «cintura» cardíaca).
- Configuração aórtica: forma-se com a expansão simultânea da aorta (I arco) e o aumento do ventrículo esquerdo (IV arco). Entre eles forma-se uma incisura profunda — a «cintura acentuada» do contorno esquerdo.
- Forma trapezoidal (triangular): caracteriza-se pelo aumento uniforme de todas as cavidades e perda da demarcação clara dos arcos. É típica de miocardiopatias difusas ou da presença de líquido na cavidade pericárdica (pericardite exsudativa).
Sinais de aumento de câmaras isoladas
Para objetivar as dimensões, utiliza-se o índice cardiotorácico (ICT) — a razão entre o diâmetro transversal máximo da sombra cardíaca e o maior diâmetro transversal interno da caixa torácica. Um ICT superior a 50% indica a presença de cardiomegalia.
O aumento de câmaras específicas manifesta-se pelos seguintes sinais:
- Átrio direito: desvio da margem direita da sombra cardíaca para a direita na incidência frontal.
- Átrio esquerdo: abaulamento do contorno esquerdo ao nível do segundo arco. Para maior precisão, utiliza-se o esofagograma (contraste do esôfago) na incidência oblíqua direita: o aumento isolado desvia o esôfago posteriormente segundo um arco de pequeno raio (4–6 cm), enquanto o aumento combinado do átrio e do ventrículo esquerdo o desvia segundo um arco de grande raio (mais de 6 cm).
- Ventrículo direito: melhor visualizado nas incidências oblíquas pelo estreitamento do espaço retroesternal (entre o coração e o esterno).
- Ventrículo esquerdo: na incidência frontal, a porção inferior do contorno esquerdo desloca-se lateralmente (para a esquerda).
Limitações do método e diagnóstico de calcificação
A radiografia demonstra bem o espessamento parietal apenas quando este é acompanhado de dilatação. Na hipertrofia concêntrica (redução do volume cavitário com espessamento das paredes), os limites do coração não se alteram. Além disso, o diagnóstico diferencial pode ser dificultado pela rotação do coração ao redor do eixo vertical, o que distorce as dimensões da projeção.
No entanto, o método é extremamente útil para detectar a calcificação, que é um marcador de patologia orgânica grave:
- Artérias coronárias: os depósitos de cálcio indicam aterosclerose avançada.
- Valva aórtica: a calcificação ocorre em 90% dos pacientes com estenose aórtica (sendo obrigatório o uso de incidências oblíquas para visualização, uma vez que na incidência frontal a valva está superposta pela coluna vertebral).
- Pericárdio: os depósitos de cálcio nos folhetos formam o chamado «coração coraçao-em-couraça» / «coração blindado».
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais estruturas formam o contorno direito do coração na incidência frontal?
O contorno direito da sombra cardíaca na incidência frontal é formado pelos arcos superior e inferior, bem como pelas estruturas anatômicas da borda direita.
De acordo com o aspecto radiológico, distinguem-se:
- Arco superior — arco aórtico.
- Arco inferior — átrio direito.
Anatomicamente, a margem direita do coração é formada pela veia cava superior e pela borda do átrio direito. Projeta-se na parede torácica anterior desde a margem superior da cartilagem da 2ª costela (local de fixação ao esterno à direita) até a margem superior da cartilagem da 3ª costela, estendendo-se posteriormente em forma de arco da 3ª à 5ª costela, a uma distância de 1–2 cm da borda direita do esterno. No aumento patológico do átrio direito na incidência frontal, observa-se o desvio da margem direita da sombra cardíaca para a direita.
Para memorizar os arcos do contorno esquerdo de cima para baixo na incidência frontal, utilize a sigla A-L-A-V: Aorta (1º arco), Legre / Tronco pulmonar (2º arco), Átrio esquerdo (3º arco), Ventrículo esquerdo (4º arco).
Questões de aulas e exames
Por que na estenose aórtica as dimensões cardíacas na radiografia podem estar normais?
Na estenose aórtica, frequentemente desenvolve-se hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo. As paredes espessam-se para o interior da cavidade, enquanto a configuração externa e os limites da sombra cardíaca permanecem inalterados.
Como diferenciar o aumento isolado do átrio esquerdo daquele combinado com o ventrículo esquerdo?
Para isso, realiza-se uma radiografia na incidência oblíqua direita com esofagograma. O aumento isolado desvia o esôfago segundo um arco de pequeno raio (4–6 cm), e o combinado, segundo um arco de grande raio (mais de 6 cm).
O que significa o aparecimento de uma configuração cardíaca "trapezoidal"?
Este é um sinal de expansão uniforme de todas as bordas e aplainamento dos arcos. Mais comumente, esse achado indica acúmulo de líquido no pericárdio (pericardite exsudativa) ou miocardiopatia difusa grave.
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