Bulhas acessórias diastólicas
Os fenômenos sonoros da diástole incluem o estalido de abertura das valvas atrioventriculares e a terceira bulha cardíaca.
Em condições normais, os folhetos da valva mitral abrem-se no início da diástole de forma absolutamente silenciosa. No entanto, na estenose mitral, os folhetos fundem-se e sofrem esclerose, limitando a sua abertura. O impacto do fluxo sanguíneo causa uma vibração brusca nos tecidos tensos, gerando o estalido de abertura (Opening Snap). Este é um som alto e específico do tipo "estalido", que surge logo após a segunda bulha. É mais bem captado pelo diafragma do fonendoscópio no ápice cardíaco e ligeiramente em posição medial a ele. Um fenômeno semelhante, porém mais raro, também pode ocorrer na valva tricúspide (auscultado na parte inferior do esterno).
A terceira bulha cardíaca ($S_3$) possui uma natureza completamente diferente. É um som abafado, de baixa frequência, que surge 0,15 segundos após a segunda bulha devido à vibração do miocárdio ventricular no momento do seu enchimento passivo rápido por sangue. Para ouvi-la, utiliza-se a campânula do estetoscópio, solicitando que o paciente deite-se sobre o decúbito lateral esquerdo. Essa bulha pode ser fisiológica em crianças, adultos até 35–40 anos e mulheres no terceiro trimestre de gravidez. Por outro lado, se ela surgir em indivíduos com mais de 40 anos, trata-se de um sinal patológico preocupante, indicando diminuição da capacidade contrátil do miocárdio (por exemplo, na insuficiência cardíaca crônica) ou sobrecarga de volume ventricular decorrente de insuficiências valvares.
Extrassistoles e estalidos sistólicos
Sons adicionais também podem surgir durante a sístole ventricular. Eles são divididos em bulhas de ejeção precoces e estalidos mais tardios.
Bulhas sistólicas precoces são auscultadas logo após a primeira bulha. Sua gênese está associada à vibração das valvas aórtica ou pulmonar, bem como à vibração das paredes desses vasos (especialmente em caso de dilatação patológica). São sons altos e agudos com caráter de estalido. Devem ser buscados com o diafragma do fonendoscópio nos pontos de projeção vascular: no segundo espaço intercostal à direita (aorta) e à esquerda (artéria pulmonar) do esterno.
Estalidos mesossistólicos (tardios) ocorrem um pouco mais tarde — no intervalo entre a primeira e a segunda bulhas. A principal causa de seu surgimento é o prolapso da valva mitral (PVM), no qual os folhetos abaulam excessivamente para o interior do átrio esquerdo. Esta anomalia ocorre em aproximadamente 5% da população adulta. O estalido no PVM também é um extrassom de alta frequência. Frequentemente, ele vem acompanhado de um sopro sistólico, que indica o desenvolvimento de regurgitação mitral (insuficiência valvar).
Quarta bulha cardíaca e ritmos de galope
A quarta bulha cardíaca (Atrial Gallop, $S_4$) ocorre bem no final da diástole (na pré-sístole), imediatamente antes da primeira bulha. Do ponto de vista hemodinâmico, é causada pela contração atrial reforçada, que tenta vencer o aumento da resistência impuesta pelo ventrículo. Assim como a terceira bulha, trata-se de um som abafado e de baixa frequência. Em condições normais, pode ser auscultada ocasionalmente em atletas profissionais, idosos sem patologias e na vigência de bradicardia. A quarta bulha patológica indica rigidez ou hipertrofia ventricular (característica da hipertensão arterial, cardiomiopatias, estenose aórtica). Ela torna-se mais nítida com o prolongamento do intervalo P-Q (atraso na condução AV).
Quando a terceira ou quarta bulha patológica está associada à taquicardia, forma-se um ritmo de galope em três tempos específico, que simboliza comprometimento miocárdico grave. Dependendo do momento em que a bulha acessória surge, o galope é classificado em:
- Pré-sistólico: causado pela quarta bulha (som antes da primeira bulha).
- Protodiastólico: causado pela terceira bulha (som após a segunda bulha no início da diástole).
O ritmo de galope é auscultado na região paraesternal (3º–4º espaços intercostais à esquerda) ou no ápice do coração.
Ausculta de próteses valvares
Em pacientes submetidos à substituição valvar, o quadro auscultatório muda drasticamente. As próteses biológicas soam mais suaves, enquanto as próteses mecânicas (de esfera) geram duas bulhas acessórias de alta frequência em um único ciclo: o som de fechamento e o som de abertura.
Por exemplo, no caso de uma prótese mecânica da valva mitral, o som de fechamento é alto e ocorre logo após a primeira bulha. O som de abertura surge no início da diástole, logo após a segunda bulha. A melodia dessa prótese durante a ausculta lembra muito o quadro acústico de uma estenose mitral acentuada.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Em quais doenças específicas a quarta bulha cardíaca patológica é auscultada?
A quarta bulha cardíaca patológica é auscultada em condições com rigidez ou hipertrofia ventricular.
As principais causas incluem:
- hipertensão arterial;
- estenose aórtica;
- cardiomiopatias.
A quarta bulha surge no final da diástole ventricular, imediatamente antes da primeira bulha, e é a base do ritmo de galope pré-sistólico.
O que é o som pericárdico (som de batida) e em qual doença ele é auscultado?
O som pericárdico, ou "batida pericárdica", é uma bulha acessória que ocorre após a segunda bulha.
Ele é auscultado na pericardite constritiva e é um achado físico patognomônico dessa doença. Na pericardite constritiva, também são descritas bulhas cardíacas abafadas, pulsação diminuída na área cardíaca e síndrome congestiva sistêmica.
A associação clássica para o ritmo de galope é o "trote de um cavalo a galope". O ritmo de três tempos forma-se apenas na vigência de aceleração dos batimentos cardíacos (taquicardia).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar o estalido de abertura da valva mitral da terceira bulha?
O estalido de abertura é um som agudo, do tipo "estalido", que é mais bem auscultado com o diafragma. A terceira bulha, por sua vez, é de baixa frequência e abafada, sendo necessário um estetoscópio com campânula para registrá-la.
A terceira bulha é sempre um sinal de insuficiência cardíaca?
Não. Em crianças, adultos com menos de 40 anos e gestantes no terceiro trimestre, ela é considerada uma variante da normalidade. No entanto, seu surgimento em idade avançada é sempre um sinal de diminuição da contratilidade miocárdica.
O que é necessário para o surgimento do ritmo de galope?
Uma condição obrigatória para a formação do ritmo de galope é a associação entre uma bulha acessória patológica (terceira ou quarta) e taquicardia.
O que mais estudar sobre o tema
- Hemodinâmica e quadro auscultatório na estenose mitral
- Causas e manifestações da sobrecarga de volume ventricular
- Prolapso da valva mitral: etiologia e complicações
- Diagnóstico diferencial dos sopros sistólicos
- Achados eletrocardiográficos de distúrbio de condução atrioventricular (intervalo P-Q)
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