Palpação da área cardíaca

Ictus cordis: normalidade e biomecânica

A palpação sempre começa com a etapa de orientação: a palma da mão direita é colocada suavemente sobre a área precordial. Em seguida, a localização exata das pulsações é determinada exclusivamente com as polpas dos dedos, que devem ser firmemente pressionadas contra a parede torácica. Ao examinar mulheres, a mama deve ser deslocada para cima e para a direita (essa mesma posição é mantida posteriormente para a ausculta).

A principal referência durante o exame é o Ictus cordis. O seu surgimento não se deve apenas à contração muscular do miocárdio do ventrículo esquerdo. O fator chave da biomecânica consiste no fato de que, durante a sístole, o coração «se retifica» e realiza um movimento de rotação ao redor do seu eixo. Como resultado, a ponta realiza um movimento firme em forma de golpe e choca-se contra a parede torácica anterior.

Normalmente, ele localiza-se no quinto espaço intercostal, a aproximadamente 1 cm medialmente à linha hemiclavicular esquerda (linea medioclavicularis sinistra). Em cerca de um terço das pessoas saudáveis, o impulso não é palpável, pois a ponta está anatomicamente coberta por uma costela. Visualmente, ele é mais perceptível em pacientes com biótipo astênico e espaços intercostais largos. Durante a palpação, o médico avalia três parâmetros principais:

• Largura (área): o tamanho da zona de impulso (normal: 1–2 cm²).
• Amplitude: a amplitude dos movimentos da parede torácica.
• Resistência (força): a pressão que a ponta exerce sobre os dedos do examinador.

Causas de desvio e alterações nas características do Ictus cordis

A alteração na localização da ponta do coração ocorre sob a influência de fatores cardíacos e extracardíacos. As causas extracardíacas estão associadas ao deslocamento físico do mediastino ou do diafragma. Por exemplo, processos expansivos (tumores pulmonares, acúmulo de líquido ou gás na cavidade pleural) desviam o coração para o lado. A posição alta do diafragma no contexto de ascite ou meteorismo também altera a sua posição.

As causas cardíacas estão diretamente relacionadas ao aumento das câmaras cardíacas:

1. Hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo (VE): o impulso desloca-se para a esquerda e para baixo, podendo atingir o sexto espaço intercostal.
2. Hipertrofia ou dilatação do ventrículo direito (VD): o impulso desloca-se apenas para a esquerda. O ventrículo direito aumentado empurra o esquerdo, mas a ponta em si não desce.

As características do impulso indicam diretamente o tipo de remodelação miocárdica. Se a largura (área) exceder 3 cm de diâmetro, este é um sinal confiável de dilatação do VE. Se houver uma combinação de amplitude aumentada e resistência elevada, fala-se em hipertrofia do VE — na prática clínica, esse impulso é denominado «em cúpula» ou «sustentado».

Impulso precordial: diferenças e limitações do método

Ao contrário do Ictus cordis, o impulso precordial é causado pela contração de todo o coração, mas principalmente — do ventrículo direito, que se encontra adjacente à parede torácica anterior.

Para detectá-lo, o paciente é colocado em decúbito dorsal com a cabeceira levemente elevada. As polpas dos dedos são pressionadas sequencialmente no terceiro, quarto e quinto espaços intercostais, logo junto à borda esquerda do esterno. A base anatômica do impulso corresponde ao nível do 4º arco costal e do 4º espaço intercostal.

Em pessoas saudáveis (exceto astênicos com espaços intercostais largos), o impulso precordial não é visível nem palpável. O seu aparecimento nítido é um marcador importante de hipertrofia do ventrículo direito. No entanto, o método possui uma limitação significativa: em casos de enfisema pulmonar acentuado, os pulmões hiperinsuflados cobrem o coração, o que pode fazer com que o impulso precordial esteja ausente mesmo na vigência de hipertrofia significativa do VD.

Frêmito e outras Pulsações

O frêmito (vibração da parede torácica) é uma sensação palpável de vibração de baixa frequência. O fenômeno é o equivalente tátil dos sopros e ocorre devido à dificuldade na passagem do sangue através de órfãos estreitados. Ele sempre indica valvopatias orgânicas (estenoses) e é acompanhado por um sopro de alta intensidade.

O frêmito é detectado sobre as projeções das valvas e coincide estritamente com as fases do ciclo cardíaco:

• Frêmito diastólico na ponta indica estenose mitral (estreitamento do óstio atrioventricular esquerdo).
• Frêmito sistólico na ponta ocorre na insuficiência mitral.
• Frêmito sistólico sobre a área aórtica é característico da estenose aórtica.

Além do frêmito, o médico pode identificar outras pulsações patológicas. A pulsação acima da manúbrioternal frequentemente indica aneurisma do arco aórtico. A pulsação epigástrica pode ser normal em pacientes magros (pulsação da aorta abdominal), mas requer diferenciação com a hipertrofia do VD. A pulsação generalizada medialmente ao Ictus cordis indica lesões graves — infarto agudo do miocárdio transmural ou aneurisma do ventrículo esquerdo.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Características do diagnóstico diferencial da pulsação epigástrica (aorta versus ventrículo direito).
• A relação entre o frêmito e os focos de ausculta valvular.
• Sinais físicos do aneurisma do arco aórtico.
• Mecanismo de formação de vibrações de baixa frequência nas estenoses.

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