Método e instrumentos
Para uma ausculta de qualidade, é necessário manter o silêncio e utilizar corretamente os instrumentos. Na presença de pilosidade excessiva, recomenda-se umedecer a pele do paciente com solução sabonosa ou água para evitar ruídos de atrito que simulam estertores ou sopros.
- Fonendoscópio (diafragma): Utilizado para avaliar sons de alta frequência. Estes incluem a primeira e a segunda bulhas, o atrito pericárdico e os sopros de insuficiência aórtica ou mitral. Regra: o diafragma deve estar firmemente apoiado contra a parede torácica.
- Estetoscópio (campânula): Empregado para sons de baixa frequência (terceira e quarta bulhas, sopro de estenose mitral). Regra: a campânula é aplicada levemente. Uma pressão forte tensiona a pele, que passa a funcionar como um diafragma, atenuando as baixas frequências necessárias.
A posição básica do paciente é em decúbito dorsal. Para detectar sintomas sonoros ocultos, utilizam-se posições adicionais: decúbito lateral esquerdo (melhora a ausculta da valva mitral), em decúbito ventral, sentado, em pé, bem como após esforço físico ou em apneia.
Topografia dos principais pontos de ausculta
A ausculta é realizada em uma sequência rigorosa, vinculada a marcos anatômicos ósseos. A localização do som depende da direção do fluxo sanguíneo e não da projeção anatômica da valva.
- Valva mitral (1º ponto): Ápex cardíaco — 5º espaço intercostal esquerdo, 1 a 1,5 cm medialmente à linha hemiclavicular esquerda (linea medioclavicularis sinistra).
- Valva aórtica (2º ponto): 2º espaço intercostal direito, junto à borda esternal.
- Valva do tronco pulmonar (3º ponto): 2º espaço intercostal esquerdo junto à borda esternal.
- Valva tricúspide (4º ponto): Porção inferior do corpo do esterno, na base do processo xifoide.
- Ponto de Botkin-Erb (5º ponto): 3º espaço intercostal esquerdo junto à borda esternal. É uma zona adicional para avaliação da valva aórtica (onde o sopro diastólico de insuficiência aórtica é mais audível).
Bulhas cardíacas normais: primeira e segunda bulhas
Em um indivíduo saudável, auscultam-se duas bulhas principais. O mecanismo de sua formação está relacionado às vibrações do aparelho valvar e à contração do miocárdio.
Primeira bulha (sistólica): Ocorre no início da sístole ventricular (durante o período de contração isométrica). Coincide com o fechamento das valvas atrioventriculares e a contração do miocárdio. Possui quatro componentes:
- Valvar (principal): tensão do tecido elástico dos folhetos fechados.
- Muscular: vibrações do miocárdio ventricular durante a contração.
- Vascular: vibrações das paredes da aorta e do tronco pulmonar.
- Atrial: contração atrial.
No ápice cardíaco, a primeira bulha é ouvida com maior intensidade (predomínio do componente mitral).
Segunda bulha (diastólica): Ocorre no início da diástole devido ao fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar). É mais intensa na base do coração (no 2º espaço intercostal).
As bulhas podem ser diferenciadas pelas pausas: entre a primeira e a segunda bulha encontra-se a pausa sistólica curta, e entre a segunda bulha e a primeira seguinte, a pausa diastólica longa.
Alteração da intensidade da primeira bulha
As alterações patológicas da primeira bulha (reforço ou atenuamento) são avaliadas exclusivamente no ápice cardíaco.
Atenuação da primeira bulha:
- Fator valvar: Insuficiência mitral ou tricúspide. Os folhetos não se coaptam firmemente, não há período de valvas fechadas, reduzindo o componente valvar.
- Fator muscular: Insuficiência cardíaca grave (a redução da contractilidade miocárdica diminui o componente muscular).
Reforço da primeira bulha:
- Causas valvares: Na estenose mitral, a primeira bulha torna-se "em estape" ou rufante. Devido à diástole encurtada, o enchimento ventricular fica comprometido e, no início da sístole, ocorre uma tensão miocárdica abrupta.
- Causas hemodinâmicas: Aumento do débito cardíaco (taquicardia ao esforço, tireotoxicose, anemia). A velocidade de ejeção do sangue e a força de contração aumentam.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Em quais patologias ocorre a desdobramento ou divisão da segunda bulha cardíaca?
O desdobramento ou divisão da segunda bulha cardíaca ocorre na estenose valvar aórtica. Nesses casos, observa-se um desdobramento paradoxal, em que o componente aórtico do som atrasa-se em relação ao pulmonar (fechamento da valva pulmonar). Esse achado patológico costuma ser mais evidente na expiração. Normalmente, a segunda bulha na base do coração também é composta pelos componentes aórtico e pulmonar, mas diagnostica-se desdobramento quando eles são ouvidos separadamente.
Qual é o mecanismo de formação da terceira e da quarta bulhas cardíacas acessórias?
A terceira e a quarta bulhas cardíacas acessórias estão associadas a alterações nas propriedades do miocárdio: redução da contractilidade, dilatação do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca.
- Terceira bulha — bulha acessória no início da diástole, após a segunda bulha; determina o ritmo de galope protodiastólico. Em casos graves de descompensação com disfunção sistólica, pode-se auscultar um ritmo de galope protodiastólico com a terceira bulha.
- Quarta bulha — bulha acessória antes da primeira bulha; determina o ritmo de galope pré-sistólico. Na estenose aórtica, a quarta bulha patológica em estágio de compensação está associada à contração atrial aumentada e à rigidez do ventrículo esquerdo.
Qual é a diferença entre sopros cardíacos orgânicos e funcionais?
Os sopros cardíacos orgânicos estão associados a alterações estruturais que perturbam o fluxo sanguíneo laminar: estenose, insuficiência valvar ou comunicações anômalas nos septos. Sopros patológicos de ejeção ocorrem em lesões orgânicas das valvas.
| Característica | Sopros orgânicos | Sopros funcionais |
|---|---|---|
| Causa | Alterações estruturais: estenose, insuficiência valvar, comunicações anômalas. | Estenose relativa sem estenose orgânica do respectivo óstio; sopros diastólicos funcionais também são descritos em pacientes com insuficiência renal associada à anemia. |
| Exemplos | Sopros patológicos de ejeção em valvulopatias. | Sopro de Austin Flint, sopro de Coombs; sopro diastólico funcional na insuficiência renal com anemia associada. |
Quais são as causas do surgimento de sopro sistólico no ápice cardíaco?
O sopro sistólico no ápice cardíaco surge em decorrência de patologias que alteram a hemodinâmica normal na região da valva mitral durante a sístole.
- Insuficiência mitral — causa um sopro pansistólico em jato de vapor devido ao refluxo de sangue (regurgitação).
- Prolapso da valva mitral — acompanha-se de sopro sistólico decorrente do desenvolvimento de regurgitação sobre o fundo de protrusão dos folhetos.
- Estenose mitral — de acordo com dados clínicos modernos, o sopro sistólico também é possível na estenose isolada e pura do óstio atrioventricular esquerdo.
Para não se confundir em ritmos acelerados (taquicardia), quando as pausas entre as bulhas se igualam: a primeira bulha sempre coincide com o impulso apical ou com a pulsação palpável na artéria carótida.
Questões de aulas e exames
Por que os focos de ausculta não coincidem com a projeção anatômica das valvas?
Porque os fenômenos sonoros gerados pelo funcionamento das valvas são melhor conduzidos na direção do fluxo sanguíneo. É exatamente nessas zonas distantes que a intensidade sonora é máxima.
Em qual foco a patologia da II bulha deve ser avaliada?
As alterações da II bulha (seu reforço, enfraquecimento ou desdobramento) são avaliadas exclusivamente na base do coração, ou seja, no II espaço intercostal à direita e à esquerda do esterno.
Como diferenciar o desdobramento da II bulha de uma bulha acessória no ápice?
Um som adicional logo após a II bulha no ápice cardíaco não é um desdobramento, mas sim uma bulha acessória (por exemplo, o estalido de abertura da valva mitral). O verdadeiro desdobramento da II bulha é avaliado na base do coração.
Por que os pacientes com obesidade apresentam bulhas cardíacas abafadas?
Isso se deve a fatores extracardíacos. O aumento da espessura da parede torácica piora a condução do som do coração para a superfície corporal. O mesmo efeito é causado pelo acúmulo de líquido e pelo enfisema pulmonar.
O que mais estudar sobre o tema
- Composição dos componentes da I bulha na normalidade e na patologia
- Mecanismo de formação e causas do desdobramento da II bulha
- Sons adicionais: estalido de abertura da valva mitral
- Influência de fatores extracardíacos no quadro auscultatório
- Particularidades da ausculta de sopros em posições adicionais (em decúbito lateral, em pé)
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