Marcação de spins arteriais (ASL)
A técnica de Arterial Spin Labelling (ASL) difere fundamentalmente dos exames com contraste padrão. Ela utiliza a marcação magnética do hidrogênio do próprio sangue do paciente.
- Vantagens: Não requer a administração de compostos à base de gadolínio, sendo ideal para a avaliação de crianças e pacientes com contraindicações ao uso de contraste.
- Parâmetros mensurados: É o único método de perfusão que permite medir diretamente o fluxo sanguíneo cerebral regional (rCBF). Os valores de rCBF na ASL correlacionam-se bem com o volume sanguíneo (rCBV) obtido por métodos com contraste (por exemplo, DSC PWI).
- Limitações: Como o hidrogênio marcado atravessa livremente a barreira hematoencefálica, a ASL não permite medir o volume sanguíneo intravascular, ao contrário da DSC.
Metabólitos e padrões de espectroscopia por RM (MRS)
A espectroscopia por RM analisa a composição química de um volume de tecido selecionado. É particularmente útil para diferenciar tumores de processos não neoplásicos, embora seja menos precisa na determinação do tipo histológico específico.
Padrão típico de um gliom maligno (em comparação com o hemisfério contralateral saudável):
- Redução de N-acetilaspartato (NAA) e creatina. O NAA é um marcador neuroespecífico; sua queda indica a morte ou o deslocamento de neurônios normais.
- Aumento da colina (Cho). Reflete a síntese e a degradação aceleradas das membranas celulares em áreas com alta atividade mitótica.
- Surgimento de lactato. O produto final da glicólise não oxidativa. É agravado pela hipóxia em tumores de crescimento rápido, o que estimula a angiogênese.
- Presença de lipídios móveis. Indica a degradação de membranas e a formação de necrose no tecido.
Um parâmetro importante é o tempo de eco (Time of Echo, TE). Um TE curto (20–40 ms) mostra mais metabólitos (mio-inositol, glutamato), mas gera artefatos na linha de base. Um TE intermediário (135–144 ms) garante uma linha de base estável e o cálculo preciso de NAA e colina, enquanto o pico de lactato é invertido.
Avaliação da microestrutura: DWI e DTI
RM ponderada em difusão (DWI) avalia o movimento das moléculas de água, que depende da densidade celular e da matriz do tumor. O coeficiente de difusão aparente (ADC) é calculado, cujos valores se correlacionam inversamente com o índice de proliferação Ki-67. Uma redução acentuada na difusividade é característica de tumores específicos, como o linfoma.
Imagem por tensor de difusão (DTI) avalia a direcionalidade da difusão.
- Normalmente, os tratutos de substância branca apresentam alta anisotropia fracionada (FA).
- A infiltração tumoral destrói as bainhas de mielina, reduzindo a anisotropia.
- Os dados de DTI são utilizados para tratografia — a construção de mapas coloridos de conexões para o planejamento pré-operatório.
RM funcional e PET
Para minimizar déficits cirúrgicos, utiliza-se a fMRI. O método baseia-se no efeito BOLD (dependência do sinal com o nível de oxigenação sanguínea) durante a execução de tarefas pelo paciente. Isso localiza indiretamente áreas eloquentes (de fala, motoras). No entanto, a ativação dentro do tumor pode ser falsa devido à angiogênese ou a artefatos de suscetibilidade magnética.
A PET com glicose convencional ([18F]-FDG) na neuro-oncologia é limitada devido à captação fisiologicamente alta de glicose pelo cérebro saudável (o tumor se funde com o fundo). Portanto, rastreadores alternativos são utilizados:
- Análogos de aminoácidos ([11C]-MET, [18F]-FET);
- Colina radioativa (avaliação de membranas);
- 68Ga-DOTATOC (altamente específico para meningiomas).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais tumores cerebrais específicos são caracterizados por uma redução acentuada no coeficiente de difusão aparente (ADC) na DWI?
Uma redução acentuada no coeficiente de difusão aparente (ADC) / difusividade na DWI é descrita na literatura para linfoma e meduloblastoma; valores de ADC mais baixos também ajudam a identificar gliomas malignos.
- Limpfoma — uma redução acentuada da difusividade pode caracterizar esta neoplasia específica.
- Meduloblastoma — na DWI/ADC, demonstra restrição à difusão, o que é um sinal de alta celularidade tumoral.
- Gliomas malignos — valores de ADC mais baixos, sem restrição verdadeira à difusão, ajudam a identificá-los.
Quais parâmetros da hemodinâmica cerebral são avaliados na perfusão DSC com contraste?
Na perfusão DSC com contraste / perfusão dinâmica por RM com suscetibilidade magnética, a literatura descreve a avaliação do volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV).
- O rCBV permite visualizar áreas de aumento do volume sanguíneo dentro de um glioma maligno.
- O rCBV é utilizado para o diagnóstico diferencial entre lesões desmielinizantes tumefativas ativas e gliomas: nos gliomas de Grau IV, observa-se um aumento acentuado do rCBV, enquanto nas lesões desmielinizantes tumefativas, o rCBV é normal ou ligeiramente aumentado.
Quais são os tipos (padrões) de envolvimento dos tratutos de substância branca pelo tumor de acordo com a tratografia DTI?
De acordo com a tratografia DTI, distinguem-se os seguintes tipos de envolvimento dos tratutos de substância branca pelo tumor:
- Infiltração — as células tumorais destroem as bainhas de mielina, levando à perda de anisotropia.
- Deslocamento periférico — afastamento das fibras sem invasão tumoral (observado no ependimoma).
- Desvio de fibras — os tratutos podem ser desviados pelo tumor em uma direção específica (por exemplo, anteriormente no astrocitoma).
Quais metabólitos são visualizados adicionalmente na espectroscopia por RM ao utilizar um tempo de eco curto (TE 20–40 ms)?
Ao utilizar um tempo de eco curto (TE 20–40 ms) na espectroscopia por RM, os seguintes metabólitos são visualizados adicionalmente:
- Mio-inositol (myo-inositol)
- Glutamato (glutamate)
- Glutamina (glutamine)
- Lipídios (Lipids)
A visualização desses compostos melhora a caracterização do tumor, mas o método é suscetível à distorção da linha de base e ao surgimento de picos artefatuais.
O padrão de um glioma maligno na MRS pode ser lembrado pela regra da "tesoura": o pico da colina dispara para cima (divisão celular ativa) e o pico do marcador neuronal saudável NAA cai para baixo, enquanto picos patológicos de lactato e lipídios aparecem na linha de base.
Questões de aulas e exames
Por que a PET com glicose convencional (FDG) é raramente utilizada em tumores cerebrais?
O tecido cerebral saudável tem fisiologicamente um metabolismo basal de glicose muito alto, o que faz com que o tecido tumoral contraste mal em relação às estruturas saudáveis.
Qual é a vantagem do tempo de eco (TE) intermediário na espectroscopia por RM?
Ela fornece uma linha de base plana, permite uma avaliação mais precisa do NAA e da colina, e o pico do lactato é invertido, facilitando sua identificação no espectrograma.
O que a anisotropia fracionada (FA) demonstra nos mapas de DTI?
Ela reflete quantitativamente a tendência da água de se mover em uma única direção. Nos tratutos mielinizados saudáveis, é alta, mas diminui quando eles são infiltrados e destruídos pelo tumor.
O que mais estudar sobre o tema
- Limitações e artefatos da fMRI (influência da angiogênese e produtos de degradação do sangue no sinal BOLD)
- Espectroscopia multívoxel (CSI) versus monovoxel: vantagens dos arrays 3D
- Particularidades do uso de radiofármacos análogos de aminoácidos na PET
- Comparação dos parâmetros de rCBF na técnica ASL e rCBV na técnica DSC
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