Classificação molecular e mutações de IDH
O diagnóstico moderno dos tumores gliais baseia-se em marcadores genéticos. O evento principal é a mutação no gene da isocitrato desidrogenase (IDH), que diferencia os gliomas com prognóstico mais favorável dos agressivos.
- Tumores com mutação (IDH-mutant) produzem o oncometabólito D-2-hidroxiglutarato (2-HG), mas, paradoxalmente, apresentam melhor prognóstico e maior sobrevida.
- Tumores do tipo selvagem (IDH wild-type), que compõem 95% dos glioblastomas, têm um comportamento extremamente agressivo. O diagnóstico de glioma do tipo selvagem é estabelecido na presença de hiper expressão de EGFR ou mutação de TERT.
Entre os gliomas com mutação de IDH, destacam-se os oligodendrogliomas, para os quais a codeleção 1p19q (deleção do braço curto do 1º e do braço longo do 19º cromossomo) é obrigatória. Esses são os tumores com o melhor prognóstico (sobrevida de cerca de 8 anos). Se a codeleção estiver ausente (intacta), diagnostica-se o astrocitoma difuso (frequentemente acompanhado pela perda de expressão de ATRX).
Glioblastoma: características na RM
O glioblastoma (WHO Grade IV) é o tumor mais agressivo. A imagem típica de neuro-imagética na RM inclui:
- Uma massa expansiva com necrose central.
- Realce de contraste (gadolínio) periférico, intenso, frequentemente nodular e em anel.
- Uma extensa zona de sinal hiperintenso em T2/FLAIR ao redor do tumor — edema vasogênico. Esse edema está infiltrado por células tumorais que não são visíveis nas imagens padrão.
O tratamento padrão inclui ressecção cirúrgica e radioquimioterapia. A presença de metilação do promotor do gene MGMT melhora a resposta à terapia com temozolomida. É importante realizar a RM pós-operatória nas primeiras 48 horas, antes que o realce reativo apareça nas margens da ressecção.
Diagnóstico diferencial e métodos especiais de RM
A RM estrutural padrão é complementada por métodos fisiológicos avançados para avaliar o grau de malignidade e diferenciar as condições pós-tratamento:
- RM de perfusão (PWI): avalia a neovascularização. O marcador principal é o rCBV (volume sanguíneo cerebral relativo). Permite diferenciar gliomas de baixo grau de alto grau (limite de 1.75).
- RM ponderada em difusão (DWI): avalia a densidade celular. Os gliomas do tipo selvagem têm a menor difusibilidade (queda de sinal nos mapas ADC).
- Espectroscopia por RM (MRS): detecta o aumento da razão colina/NAA (sinal de tumor), além de picos de lipídios (necrosados) e lactato (hipóxia) em formas malignas.
Um sinal específico para astrocitomas IDH-mutant sem codeleção 1p19q é o sinal de incompatibilidade no FLAIR (FLAIR-mismatch sign) — redução do sinal na sequência FLAIR dentro de um tumor sólido brilhante em T2.
Tipos específicos de astrocitomas
Além dos gliomas difusos típicos, existem formas especiais:
- Astrocitoma pilocítico (Grade I): tumor não infiltrativo, frequentemente cístico, com um nódulo realçado por contraste. É típico da fossa posterior em crianças (mutações de IDH ausentes).
- Xantoastrocitoma pleomórfico (Grade II): tumor gorduroso raro, frequentemente localizado no lobo temporal. Realça com contraste e pode mimetizar uma cauda dural ("ducal tail").
- Glioma da linha média com mutação H3 K27M: tumor extremamente agressivo (prognóstico < 1 ano), localizado estritamente na linha média em crianças e adolescentes (anteriormente, alguns deles eram chamados de DIPG).
Complicações pós-tratamento
Durante o monitoramento de gliomas por RM, é difícil distinguir o verdadeiro crescimento tumoral dos efeitos do tratamento (utilizam-se os critérios RANO):
| Estado | Tempo de desenvolvimento | Características |
|---|---|---|
| Pseudoprogressão | Até 12 semanas | Inflamação transitória com realce por contraste. Frequente com a metilação do MGMT. |
| Necrose por radiação | A partir de 6 meses | Dano irreversível, assemelha-se à recorrência. |
| Pseudorresposta | Horas a dias | Falsa melhora durante a terapia antiangiogênica devido à rápida recuperação da barreira hematoencefálica. |
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os graus de malignidade dos astrocitomas de acordo com a classificação da OMS (Grade I-IV)?
De acordo com a classificação da OMS, distinguem-se os seguintes graus de malignidade para os tumores astrocitários:
- Astrocitoma pilocítico — Grade I da OMS, caracterizado como uma neoplasia não infiltrativa.
- Astrocitoma mutante para isocitrato desidrogenase (IDH_{mut}1p19q_{int}) — Grade II e III da OMS.
- Xantoastrocitoma pleomórfico — geralmente Grade II da OMS; o xantoastrocitoma pleomórfico anaplásico corresponde ao Grade III da OMS.
- Astrocitoma tipo selvagem para isocitrato desidrogenase (IDH wild-type) — WHO II–III.
- Glioblastoma — WHO IV; pode ser primário ou secundário.
Quais parâmetros hemodinâmicos são avaliados na RM de perfusão (PWI) de tumores cerebrais?
Na RM de perfusão de tumores cerebrais, avalia-se o volume sanguíneo cerebral relativo.
- O volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV) é utilizado na caracterização de neoplasias.
Por exemplo, oligodendrogliomas de baixo grau frequentemente demonstram um rCBV moderadamente aumentado, o que pode se sobrepor aos achados de tumores do tipo selvagem (IDH_{wt}). Na perfusão DSC, o parâmetro rCBV ajuda a diferenciar astrocitomas pilocíticos infratentoriais de hemangioblastomas: ele é maior nos hemangioblastomas.
Questões de aulas e exames
O que significa IDH wild-type e por que isso é ruim?
IDH wild-type (tipo selvagem) significa a ausência de mutação no gene da isocitrato desidrogenase. Gliomas com esse perfil, mesmo que pareçam menos malignos histologicamente, comportam-se de forma extremamente agressiva e são considerados um estágio precoce de glioblastoma.
Qual marcador determina o melhor prognóstico em gliomas?
A presença da codeleção 1p19q combinada com a mutação IDH. Este é o perfil do oligodendroglioma, que é o mais sensível ao tratamento e apresenta a maior sobrevida entre os gliomas.
Qual é a essência do sinal de incompatibilidade FLAIR (FLAIR-mismatch)?
É um achado de RM em que, dentro de um tumor sólido com um sinal muito brilhante (hiperintenso) em imagens ponderadas em T2, identifica-se uma zona com sinal reduzido na sequência FLAIR. Ele é altamente específico para astrocitomas com mutação IDH sem a codeleção 1p19q.
O que mais estudar sobre o tema
- Análise detalhada dos critérios RANO na avaliação da eficácia do tratamento.
- Características da RM de perfusão (DSC e rCBV) e pós-processamento matemático.
- Imagem por tensor de difusão (DTI) e avaliação da invasividade tumoral.
- Análise da espectroscopia de prótons por RM e busca pelo pico de 2-hidroxiglutarato (2-HG).
- Especificidades do diagnóstico diferencial entre astrocitoma pilocítico e hemangioblastoma.
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