Origem e aspecto macroscópico
O tumor cresce a partir de meningócitos ou restos de células aracnóideas. Visualmente, pode se apresentar como um nódulo esférico bem delimitado ou ter uma forma plana e difusa que infiltra as meninges (a chamada forma en plaque).
Na maioria das vezes (em 90% dos casos), os meningiomas localizam-se de forma supratentorial: parassagital, na superfície convexoidal do cérebro, na região da asa do esfenóide ou na fossa olfatória. No crescimento infratentorial, geralmente ocupam a superfície posterior da pirâmide do osso temporal ou o clivo (clivus).
Histologia e classificação da OMS
Destacam-se quatro principais tipos histológicos de meningiomas: meningotelial, fibroso (fibroblástico), transitório (transitional) e psamomatoso.
De acordo com a classificação da OMS, os meningiomas são divididos em três graus de malignidade:
- Grau I (típicos): Constituem a esmagadora maioria. Possuem prognóstico favorável e baixo risco de recorrência após a remoção cirúrgica completa.
- Grau II (atípicos): Caracterizam-se por alto índice mitótico e áreas de crescimento celular desordenado. Se o tumor invade o tecido cerebral, é prognosticamente equiparado ao Grau II.
- Grau III (anaplásicos): Apresentam atividade mitótica acentuada. Morfologicamente, podem lembrar sarcoma, carcinoma ou melanoma.
Diagnóstico por imagem (TC e RM)
Os meningiomas apresentam os sinais clássicos de crescimento extra-axial: base ampla adjacente à dura-mater (DM), "amolgamento" (buckling) e desvio medial da transição entre a substância cinzenta e a branca, bem como a presença de uma fenda liquórica (CSF cleft) que separa a massa do cérebro.
Tomografia computadorizada (TC):
- Visualiza perfeitamente as alterações ósseas: hiperostose nas variantes benignas e destruição nas atípicas.
- Cerca de 60% dos tumores são inicialmente hiperdensos.
- Aproximadamente 20% contêm calcificações.
- Após a administração do meio de contraste, observa-se impregnação intensa e homogênea.
Ressonância magnética (RM):
- Nas sequências T1 e T2, o tumor frequentemente apresenta intensidade de sinal isointensa em relação ao parênquima cerebral (sem contraste, é fácil de passar despercebido).
- Podem ocorrer cistos de cobertura (capping cysts) com sinal semelhante ao do líquor.
- O edema vasogênico é frequente, sendo que sua intensidade não depende do tamanho da lesão (o edema intra-axial aumenta o risco de recorrência).
- Após a administração de gadolínio, o tumor capta contraste de forma intensa e uniforme.
- Sinal da cauda dural — impregnação linear pelo contraste ao longo da dura-mater. É um achado frequente, mas não estritamente patognomônico.
Métodos avançados de imagem
- RM de perfusão (PWI): Os meningiomas são tumores hipervasculares, razão pela qual apresentam um aumento significativo no volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV). Isso ajuda a diferenciá-los de metástases durais.
- Espectroscopia por RM (MRS): Em menos de 50% dos casos, observa-se um pico de alanina.
- Tomografia por emissão de pósitrons (PET): O tecido meningiomatoso possui alta densidade de receptores de somatostatina, o que proporciona uma captação intensa do radiofármaco 68Ga-DOTATOC. Isso é criticamente importante para o planejamento da radioterapia e para diferenciar a recorrência de alterações pós-operatórias.
- Angiografia: Utilizada para embolização pré-operatória. O aspecto típico consiste em suprimento sanguíneo a partir de artérias meníngeas e impregnação densa e persistente (blush).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são os critérios morfológicos para classificar um meningioma como Grau II (atípico) de acordo com a classificação da OMS?
O meningioma é classificado como Grau II (atípico) na presença de alto índice mitótico, áreas de crescimento desordenado ou invasão do tecido cerebral. A invasão do tecido cerebral corresponde prognosticamente ao Grau II, embora formalmente não seja um critério patomorfológico.
Com quais patologias o sinal da cauda dural na RM deve ser diferençado?
O sinal da cauda dural na RM deve ser diferençado de schwannomas e metástases. Ele consiste em uma captação linear de contraste ao longo da dura-mater originada a partir do tumor. Anteriormente considerado patognomônico de meningioma, pode ocorrer também em schwannomas e metástases.
Qual é o aspecto angiográfico típico de um meningioma?
O aspecto angiográfico típico de um meningioma caracteriza-se por suprimento sanguíneo a partir de vasos meníngeos e impregnação persistente pelo contraste. Os sinais angiográficos cardinais incluem:
- Suprimento sanguíneo por vasos meníngeos — atua como a principal fonte de nutrição da neoplasia.
- Impregnação densa pelo contraste (blush) — opacificação homogênea e persistente do nódulo tumoral.
- Parasitismo vascular — envolvimento de vasos corticais ou ramos da artéria oftálmica no suprimento sanguíneo.
Atualmente, a angiografia é utilizada principalmente para embolização pré-operatória, com o objetivo de minimizar a perda sanguínea intraoperatória, reduzindo a perfusão no segmento desvascularizado.
Para memorizar os sinais de lesão extra-axial, utilize os três "C"s: Compressão do córtex (buckling), Cleft (fenda) do líquor (CSF cleft) e Conexão com a dura-mater (base dural ampla).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar um meningioma de um schwannoma vestibular na região do ângulo cerebelopontino na TC?
O meningioma geralmente causa esclerose (hiperostose) do osso adjacente, enquanto o schwannoma provoca afinamento ósseo e alarga de forma gradual o meato acústico interno.
O sinal da cauda dural na RM sempre indica meningioma?
Não. Embora este sinal seja muito característico de meningiomas, ele não é patognomônico e pode ser observado em schwannomas ou metástases durais.
O tamanho do edema vasogênico se correlaciona com o tamanho do próprio meningioma?
Não se correlaciona. Mesmo meningiomas de pequeno porte podem causar extenso edema vasogênico no tecido cerebral circundante.
O que mais estudar sobre o tema
- Diagnóstico diferencial com hemangiopericitoma na RM.
- Avaliação da relação do tumor com os seios venosos por meio de angio-TC e angio-RM.
- Angiografia e embolização pré-operatória de meningiomas.
- O papel do PET com 68Ga-DOTATOC no planejamento da radioterapia.
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