Localização e características de crescimento
O acometimento metastático dos tecidos cerebrais é mais frequentemente encontrado na junção entre a substância cinzenta e a substância branca (grey/white matter junction). No entanto, os depósitos podem surgir em absolutamente qualquer parte do sistema nervoso central: nos hemisférios cerebrais, tronco cerebral, cerebelo, bem como se estender às meninges. A localização intraventricular também ocorre — as metástases podem afetar os ventrículos laterais, o epêndima e o plexo coroide.
Um achado associado da maior importância é o edema vasogênico (vasogenic oedema). Ele se estende pela substância branca adjacente e frequentemente parece desproporcionalmente extenso em comparação com o tamanho do próprio nódulo tumoral. O diagnóstico radiológico definitivo é geralmente estabelecido com base na presença de uma neoplasia maligna sistêmica já conhecida no paciente e na detecção de múltiplas lesões.
Quadro radiológico básico na TC e RM
Nas tomografias computorizadas (TC) sem contraste, a maioria dos depósitos de câncer de pulmão e de mama é isodensa em relação ao parênquima cerebral normal. A exceção são certos tipos de tumores, em particular as metástases de melanoma maligno, que podem ser espontaneamente hiperdensas.
O principal método de diagnóstico é a RM. Em imagens ponderadas em T2 (T2-WI), o próprio nódulo pode apresentar sinal baixo ou fundir-se visualmente ao extenso edema circundante. Surge um quadro de edema maciço sem um nódulo claramente visível, o que dificulta a detecção sem o uso de contraste.
Com a administração intravenosa de contraste, a maioria das lesões apresenta captação intensa. O padrão de captação pode ser homogêneo ou anular. Esta última variante é típica para situações em que um tumor de crescimento rápido ultrapassa a sua própria irrigação sanguínea.
Tipos específicos de metástases
Em cerca de 10% dos casos, as metástases são complicadas por hemorragias. Os produtos de degradação do sangue geram alto sinal em T1-WI, enquanto em T2-WI o sinal pode ser alto ou baixo, dependendo da antiguidade da hemorragia.
As metástases de melanoma merecem atenção especial. Mesmo sem hemorragia, elas podem produzir um quadro específico devido às propriedades paramagnéticas da melanina. A melanina causa o encurtamento do sinal em T2, fazendo com que, em imagens axiais ponderadas em T2, múltiplas lesões (por exemplo, no córtex frontal ou região subcortical parietal) pareçam hipointensas.
Outro exemplo clássico é a metástase cística de câncer de mama. Quando localizada, por exemplo, no tálamo, ela se apresenta em imagens de T1 pós-contraste como uma lesão com captação periférica de contraste e necrôse central proeminente.
Métodos avançados de neuroimagem
Metástases pequenas são facilmente mascaradas pelo edema. Para aumentar a sensibilidade da RM, é necessário aumentar a dose de contraste, utilizar agentes à base de gadolínio de alta relaxividade e empregar exames volumétricos (volumetric) em T1 pós-contraste. O uso da transferência de magnetização (magnetisation transfer) permite visualizar nódulos com diâmetro de até 1 mm.
As técnicas avançadas de RM têm especificidade limitada, mas são úteis em casos complexos:
- Imagens ponderadas por difusão (DWI): As metástases de carcinoma de pequenas células do pulmão e depósitos neuroendócrinos podem apresentar difusão mais restrita em comparação com o adenocarcinoma bem diferenciado.
- Diferenciação com abscessos: Isso é criticamente importante para metástases císticas e necróticas. Os abscessos contêm pus espesso e viscoso, apresentando portanto restrição de difusão acentuada (sinal brilhante na trace-weighted DWI, escuro nos mapas ADC / ADC). A necrose dentro de uma metástase ou glioma é caracterizada por difusão livre (sinal escuro na DWI, claro no mapa ADC).
- Perfusão (PWI) e espectroscopia (MRS): A avaliação da zona perifocal (perilesional) auxilia no diagnóstico diferencial entre depósitos secundários e gliomas primários.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são as indicações e doses para a realização de radiocirurgia estereotáxica em metástases?
A radiocirurgia estereotáxica é indicada como método de tratamento local para metástases únicas; no entanto, dados sobre as doses utilizadas não constam nas fontes.
As indicações para a realização de radiocirurgia incluem:
- Metástases únicas — utilizada como método independente de tratamento local.
- Metástases de melanoma assintomáticas e estáveis — utilizada em conjunto com terapia-alvo (combinação de BRAFi + MEKi).
- Metástase solitária — utilizada como preparação pré-operatória antes da remoção cirúrgica da lesão.
Como alternativa, pode ser empregada a radioterapia estereotáxica pós-operatória no leito da lesão ressecada. A adição de irradiação de todo o encéfalo ao tratamento local melhora o controle intracraniano, mas não afeta a sobrevida global.
Para o diagnóstico diferencial entre metástase cística e abscesso, lembre-se da difusão: o pus no abscesso é espesso — difusão restrita (claro na DWI, escuro no ADC). A necrose na metástase é líquida — difusão livre (escuro na DWI, claro no ADC).
Questões de aulas e exames
Por que as metástases pequenas são difíceis de notar na RM padrão sem contraste?
Elas podem ser completamente mascaradas por um edema vasogênico extenso ou fundir-se a ele em termos de intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2.
Como melhorar a detecção de pequenas lesões de até 1 mm?
É necessário empregar aquisição volumétrica em T1 pós-contraste, aumentar a dose de contraste e utilizar agentes à base de gadolínio de alta relaxividade.
Qual é a característica radiológica das metástases de melanoma?
A melanina possui propriedades paramagnéticas, o que causa o encurtamento do sinal em imagens ponderadas em T2, tornando as lesões hipointensas mesmo na ausência de hemorragia.
O que mais estudar sobre o tema
- Localização anatômica de tumores intraventriculares
- Ependimoma: padrão radiológico e vias de disseminação nos ventrículos
- Neurocitoma central e o risco de hidrocefalia obstrutiva
- Tumores do plexo coroide: de papilomas a carcinomas
- Espectroscopia por RM e perfusão no diagnóstico diferencial de gliomas
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