Hidrocefalia

Mecanismos de desenvolvimento e formas

Dependendo do mecanismo de alteração da liquorodinâmica e do nível do obstáculo, existem vários tipos de hidrocefalia.

Hidrocefalia obstrutiva extraventricular (comunicante) ocorre no contexto de hemorragias prévias, infecções (devido ao acúmulo de debris celulares proteicos), disseminação de tumores malignos, bem como em casos de hipertensão venosa ou diminuição da complacência arterial. Nas imagens de TC e RM, o aspecto varia desde dilatação acentuada dos ventrículos e sulcos até a completa ausência de alterações visíveis.

É interessante notar que a hiperprodução de LCR raramente causa dilatação ventricular. Isso ocorre principalmente em papilomas do plexo coroide. No entanto, mesmo essas neoplasias causam obstrução mais frequentemente devido a efeito de massa ou hemorragias. Ao detectar uma dilatação inexplicada dos espaços liquóricos, recomenda-se a investigação da medula espinhal para excluir um processo oncológico oculto que cause disseminação através da pia-mãe.

Características etárias e dilatação benigna

Em crianças com menos de dois anos de idade, os espaços subaracnóideos e os ventrículos cerebrais são normalmente mais amplos do que em adultos. Essa característica fisiológica não deve ser confundida com atrofia ou hidrocefalia.

Frequentemente, em lactantes neurologicamente saudáveis, observa-se dilatação benigna dos espaços subaracnóideos. Isso ocorre porque os ossos do crânio crescem mais rápido do que o desenvolvimento do cérebro (frequentemente a circunferência da cabeça excede o percentil 95). Via de regra, as proporções se normalizam aos dois anos de idade.

Os principais critérios para diferenciar essa condição de coleções subdurais patológicas:

• Presença de veias ponte (crossing veins) no espaço dilatado.
• Ausência completa de efeito de massa sobre o parênquima cerebral adjacente.

Na segunda década de vida, os ventrículos e sulcos tornam-se visualmente menos aparentes. Este é um processo normal que não deve ser confundido com edema cerebral, mas é importante lembrar que as cisternas basais em uma criança saudável nunca devem estar apagadas.

Níveis de obstrução do sistema ventricular

O bloqueio do fluxo liquórico na hidrocefalia obstrutiva estrutural ocorre mais frequentemente em áreas anatomicamente estreitas:

1. Forames de Monro. Podem ser obstruídos por tumores suprasselares, cistos coloides e aracnoides, além de astrocitomas de células gigantes (um achado característico na esclerose tuberosa).
2. Aqueduto cerebral (aqueduto de Sylvius). A estenose pode ser congênita (anomalias de desenvolvimento, membranas) ou adquirida (gliose pós-hemorragia intraventricular). Na RM sagital, visualiza-se estreitamento focal e deslocamento posterior da placa quadrigeminal. Os ventrículos laterais e o III ventrículo tornam-se dilatados, enquanto o IV ventrículo permanece normal.
3. Aberturas de saída do IV ventrículo. Localização típica de obstrução na malformação de Chiari tipo II (Chiari II). Nessa anomalia, os forames são deslocados para o canal vertebral, onde o LCR é absorvido com menor eficácia.

Avaliação de shunts e ventriculostomia

O principal método de tratamento é a derivação cirúrgica de líquido (criação de drenagem externa, derivação ventriculoperitoneal ou ventriculostomia endoscópica do terceiro ventrículo).

Para verificar a integridade do sistema de derivação, utiliza-se a radiografia simples (do crânio à pelve) ou o topograma (scout view) na TC. Em caso de ruptura do tubo, os fragmentos se afastam e suas extremidades podem apresentar calcificação decorrente de inflamação e fibrose locais.

A avaliação da perviedade da ventriculostomia cirúrgica é realizada por meio de RM. Em imagens ponderadas em T2 (IP-T2), o orifício funcionante manifesta-se como zonas de ausência de sinal devido ao fluxo rápido de líquido cefalorraquidiano (flow voids) para dentro da cisterna suprasselar.

Complicações de derivações (shunts)

A inserção de shunts está associada a riscos específicos, com uma taxa de infecção de aproximadamente 1 a 5%.

• Ventriculite. Inflamação grave do epêndima ventricular. Na TC, o epêndima apresenta-se hiperdenso, capta contraste (ependymal enhancement) e debris são visíveis no interior dos ventrículos. A inflamação pode se estender ao tecido cerebral (cerebrite).
• Problemas abdominais. Pseudoquistos podem se formar na extremidade do shunt na cavidade abdominal, podendo ocorrer também ascite e perfuração intestinal.
• Síndrome do ventrículo em fenda (Slit ventricle syndrome). Condição rara: um paciente com shunt apresenta sintomas de hipertensão intracraniana, mas os ventrículos permanecem estreitos. As causas residem na drenagem excessiva ou na formação de paredes ventriculares rígidas e pouco complacentes.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Aspectos de imagem por RM e complicações da ventriculite neonatal
• Particularidades da neuroimagem na malformação de Chiari II
• Síndrome do ventrículo em fenda: fisiopatologia e diagnóstico por TC
• Causas da hipertensão venosa intracraniana

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