Sumário · 10 seções
Em suma. O líquor (LCR) é um líquido claro e incolor, com um volume total em adultos de 120–150 ml e produção de 500 ml/dia. Parâmetros normais: pressão de 100–180 mm H₂O, citologia até 5 × 10⁶/l (linfócitos), proteínas de 0,15–0,45 g/l, glicose de 2,5–4,4 mmol/l (~60% do valor sérico), cloretos de 120–130 mmol/l. Meningite bacteriana: pleocitose neutrofílica, ↓↓ glicose, ↑↑ proteínas. Viral: pleocitose linfocítica, glicose normal. Tuberculosa: linfocítica + ↓ glicose + cloretos diminuídos. HSA: xantocromia, eritrócitos.
1. Fisiologia do líquor
- Produzido pelos plexos coroides dos ventrículos.
- Volume total de 120–150 ml em adultos, 50 ml nos ventrículos, o restante no espaço subaracnoideo.
- Produção de 0,35 ml/min = 500 ml/dia; renovado 3 a 4 vezes por dia.
- Reabsorção através das granulações aracnoideas para os seios venosos.
- Funções: proteção mecânica do cérebro, transporte de nutrientes e metabolitos, e tampão para a manutenção da homeostase do SNC.
2. Indicações de punção lombar
- Suspeita de meningite, encefalite.
- Hemorragia subaracnoidea (HSA) (com TC negativa após 6 h — análise do líquor).
- Esclerose múltipla (bandas oligoclonais).
- Síndrome de Guillain-Barré (dissociação albumino-citológica).
- Leucemia meníngea, metástases leptomeníngeas.
- Medição da pressão (hipertensão intracraniana idiopática).
- Paracentese diagnóstica/terapêutica (hidrocefalia de pressão normal — teste de derivação).
3. Contraindicações
- Absolutas: défices neurológicos focais e processo expansivo com efeito de massa (TC antes da punção!), infeção de pele no local da punção, rebaixamento progressivo do nível de consciência com sinais de herniação.
- Relativas: coagulopatia (plaquetas < 50, RNI > 1,5), terapia anticoagulante.
4. Parâmetros normais
| Parâmetro | Normal (adultos) |
|---|---|
| Cor e aspeto | Claro, incolor |
| Pressão | 100–180 mm H₂O em decúbito |
| Citologia | 0–5 × 10⁶/l (linfócitos 70%, monócitos 30%) |
| Proteínas | 0,15–0,45 g/l |
| Glicose | 2,5–4,4 mmol/l (~60% do valor sérico) |
| Cloretos | 120–130 mmol/l |
| Lactato | < 2,1 mmol/l |
| pH | 7,31–7,34 |
| Índice de IgG | < 0,7 |
Em crianças pequenas: proteínas mais elevadas (até 1 g/l em recém-nascidos), citologia até 20 × 10⁶/l.
5. Diagnóstico diferencial pelo líquor
| Parâmetro | Eutrofia | Meningite bacteriana | Viral | Meningite tuberculosa | HSA |
|---|---|---|---|---|---|
| Cor | Claro | Turvo, amarelo-esverdeado | Claro/opalescente | Opalescente, «película de fibrina» | Hemorrágico, xantocromia |
| Pressão | 100–180 | ↑↑ | N ou ↑ | ↑ | ↑↑ |
| Citologia | < 5 | 1000–10 000, neutrófilos > 80 % | 10–500, linfócitos | 100–500, linfócitos | Hemácias; leucócitos ~ sangue |
| Proteínas | 0,15–0,45 | ↑↑ (> 1 g/L) | N ou ↑ | ↑↑ | ↑ |
| Glicose | 2,5–4,4 | ↓↓ (< 2,0) | N | ↓ | N ou ↓ |
| Lactato | < 2,1 | > 3,5 | N | ↑ | ↑ |
6. Interpretação clínica
Meningite bacteriana
- Pleocitose neutrofílica > 1000 × 10⁶/L, ↓↓ glicose (< 40 % do soro), ↑↑ proteína, ↑↑ lactato.
- Em caso de suspeita — antes/durante antibióticos: bacterioscopia (coloração de Gram), cultura, PCR, antígenos (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae).
Meningite/encefalite viral
- Pleocitose linfocitária 50–500, glicose normal, proteína normal ou levemente ↑.
- PCR: enterovírus, HSV, VZV, EBV, CMV.
Meningite tuberculosa
- Desenvolvimento subagudo (semanas), pleocitose linfocitária 100–500, ↓ glicose, ↑↑ proteína, «película de fibrina».
- GeneXpert MTB/RIF, cultura, ADA > 10 U/L.
Meningite fúngica (criptocócica)
- Pacientes com imunossupressão (HIV, transplante).
- Pleocitose linfocitária, ↓ glicose, ↑ proteína.
- Tinta da China (tinta nanquim), antígeno criptocócico no líquor.
Hemorragia subaracnóidea
- TC negativa para HSA após 6–12 h: punção lombar com avaliação de xantocromia.
- Teste de 3 tubos para diferenciar de contaminação traumática (HSA verdadeira — a cor não muda).
Esclerose múltipla
- Pleocitose linfocitária leve (até 50), proteína normal ou levemente ↑.
- IgG oligoclonal (isoeletrofocalização) — > 95 % de sensibilidade.
- ↑ Índice de IgG (> 0,7).
Síndrome de Guillain-Barré
- Dissociação albumino-citológica: ↑ proteína (frequentemente > 1 g/L), citose normal ou < 10.
- Aparece a partir da 2ª semana da doença.
7. Aspectos da punção e monitoramento
- Técnica: entre L3–L4 ou L4–L5; agulha de Sprotte/Pencan (atraumática) reduz a cefaleia pós-punção.
- Coleta de 3–4 tubos de 2–3 ml: bioquímica, citologia, microbiologia, reserva.
- Cefaleia pós-punção 10–30 %: repouso no leito, hidratação, cafeína, nos casos prolongados — blood patch.
- Outras complicações: infecção, sangramento, lesão nervosa, herniação (em caso de hipertensão intracraniana não tratada).
8. Exames adicionais
- Citologia: em tumores meníngeos, linfomas, leucemia.
- Imunológicos: anticorpos antineuronais (anti-NMDAR, anti-LGI1).
- Proteína 14-3-3: doença de Creutzfeldt-Jakob.
- Tau, β-amiloide 1–42: diagnóstico da doença de Alzheimer.
- Cromogranina A, lactato, oxipurina — pesquisa científica.
9. Características em crianças
- Recém-nascidos: citose até 20, proteína até 1 g/L, glicose mais alta (2/3 do soro).
- Indicador clássico de meningite bacteriana em crianças: citose > 1000 com desvio a esquerda para neutrófilos, glicose < 2,0.
- Medo da punção — usar agulha atraumática + anestesia local; em caso de estado grave e suspeita de meningite — não atrasar a antibioticoterapia aguardando a punção!
10. FAQ
Quando fazer TC antes da punção?
Na presença de déficits neurológicos focais, rebaixamento da consciência, TCE recente, convulsões, imunossupressão. Nos demais pacientes com suspeita de meningite — punção sem atraso.
É possível realizar a punção em caso de trombocitopenia?
Com plaquetas < 50 × 10⁹/L — risco aumentado de hematoma espinhal. Se possível, transfusão prévia. Com RNI > 1,5 — correção com PFC.
Qual é a diferença entre xantocromia e contaminação traumática?
Xantocromia — coloração amarelada do sobrenadante após centrifugação, aparece após 6 h de HSA; contaminação traumática — sobrenadante claro, hemácias diminuem nos tubos sequenciais.
Para que se mede a pressão liquórica?
Elevação > 250 mm H₂O — hipertensão intracraniana (tumores, IIH, meningite). Redução é rara — liquorreia, hipotensão intracraniana espontânea.
O que indica a relação glicose no líquor / glicose no soro?
Um indicador mais preciso. Normal > 0,6; meningite bacteriana < 0,4; tuberculose e fúngicas — diminuídas; viral — normal.
Veja também: Meningite · AVC (e HSA) · Esclerose múltipla · Tuberculose · Catálogo de Neurologia